肩手綜合征（SHS）是中風病患者恢復期常見的并發癥。SHS嚴重影響偏癱肢體功能恢復，誘發患者產生情緒及心理障礙，已成為腦卒中第3大并發癥，影響腦中風后神經功能的康復，但目前尚無特效療法。
筆者采用中藥泡洗治療中風病恢復期SHS，取得較好療效?，F報告如下。
1 資料與方法
1.1 病例選擇 西醫診斷標準：參照2005年《中國腦血管病防治指南》中腦梗死、腦出血的診斷標準。中醫診斷標準參照1995年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制訂的《中風病診斷療效評定標準》（試行）。SHS臨床診斷主要指腦血管病患者在恢復期患手突然浮腫、疼痛及患側肩疼痛，并使手的運動功能受限。
SHS分期標準參照文獻制定。排除短暫性腦缺血發作；原發性蛛網膜下腔出血；經檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者，合并有肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重疾病及骨關節病、精神病者；患側肩手部位有嚴重潰爛者；妊娠期或哺乳期婦女。
1．2 臨床資料 入組病例均為2010年1月至2012年12月，由上海市普陀區中醫醫院腦病?？剖罩稳朐旱淖≡夯颊?。按入組的時間先后，依據SPSS18.0生成的隨機數字表分為兩組?；颊吖?00例，治療組1例患者不耐受中藥泡洗，未完成療程而退出試驗，完成觀察、資料完整的病例為99例。治療組49例，男性23例，女性26例；平均年齡70歲；平均病程38d；氣虛血瘀證41例，其他證型8例；臨床分期為1期41例，2期6例，3期2例；修訂Ashworth痙攣級別為0級15例，Ⅰ級18例，Ⅰ+級10例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例；弛緩性癱瘓輕度30例，中至重度19例。對照組50例，男性25例，女性25例；平均年齡67歲；平均病程41d；氣虛血瘀證43例，其他證型7例；臨床分期為1期41例，2期7例，3期2例；修訂Ashworth痙攣級別為0級19例，Ⅰ級12例，Ⅰ+級11例，Ⅱ級5例，Ⅲ級1例，Ⅳ級2例；弛緩性癱瘓輕度33例，中至重度17例。兩組資料差異無統計學意義（P>0．05）。
1.3 治療方法 對照組采用常規康復訓練，包括良肢位設定、被動關節訓練、被動輔助訓練。（1）良肢位設定采用墊軟枕等方法使患側肩關節處于向前、向上姿位，防止肩關節下降、退縮，同時使肘關節伸直、前臂旋后，腕關節輕度背屈、手指伸直并外展（即處于反射抑制性姿位）。（2）被動關節訓練，運動全范圍的關節活動，動作要輕柔。（3）被動輔助訓練，患者取仰臥位，在治療師輔助下做肩關節前伸、內收和外展運動，同時拍打患肢伸肌，促通伸肌。以上康復訓練每日1次，每次20~30min。治療組在常規康復訓練的基礎上，使用芪桂通絡泡洗液泡洗。芪桂通絡泡洗液主要藥物組成為黃芪、桂枝、桑枝、生川烏、生草烏、當歸尾、白芍、桃仁、紅花、地龍、豨薟草、防己等。由本院中藥房統一代煎，每袋煎取400mL。具體泡洗方法：將患側上肢放入裝有藥物的塑料袋中，后放入盛有熱水的桶中，或直接將藥物加溫后放入特制的容器中，水溫保持在38~40℃，每次15~30min，每日1次。
1.4 觀察指標 以21d為試驗終點時間，脫落患者結果不做分析。安全性指標包括一般檢查項目，體溫、血壓、脈搏、呼吸；血常規、尿常規、大便常規和隱血；血脂、血糖、電解質、肝腎功能、心肌酶譜；心電圖。治療前和治療后各檢測1次。治療前后的疼痛數字評價量表（NRS）評分。用0~10記分代表不同程度的疼痛。詢問患者疼痛的程度，作出標記，或者讓患者自己畫出一個最能代表自身疼痛程度的數字。0為無痛；1~3為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）；4~6為中度疼痛；7~9為重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；10為劇痛。
1.5 療效標準 根據《腦卒中的康復評定和治療》進行療效評定。痊愈：浮腫、疼痛完全消失，肢體肌力及關節功能恢復正常，關節活動不受限。顯效：浮腫基本消失，疼痛明顯緩解，關節活動輕度受限。有效：浮腫、疼痛癥狀有緩解，關節活動明顯受限，但無明顯的肌腱攣縮或肌肉萎縮。無效：癥狀無改善，關節活動明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。
1.6 統計學處理 應用SPSS18．0統計軟件。計量數據以（x±s）表示，兩組數據均經正態分布檢驗和方差齊性檢驗。若參數檢驗的假定合理，治療前后采用配對t檢驗，兩組之間采用兩樣本獨立t檢驗；若參數檢驗的假定不合理，則采有非參數檢驗，治療前后采用Wilcoxon檢驗，兩組之間比較采用Mann-Whitney檢驗。率的比較采用χ2檢驗，等級有序資料的比較采用非參數Mann-Whitney檢驗。P<0.05為差異有顯著性。
2 結果
2.1 兩組治療前后NRS評分比較見表1。兩組治療后NRS評分均明顯改善（P<0．05），治療組優于對照組（P<0．01）。
2.2 兩組臨床療效比較見表2。治療組總有效率明顯高于對照組（P<0．01）。
2.3 安全性觀察兩組治療過程中均未發現明顯不良反應，治療組血、尿、糞常規和心、肝、腎功能檢查結果均無異常。
3 討論
SHS由Steinbroker1974年首先報道，故又稱steinbrocker綜合征，目前其發病機理尚未完全明了。
現代醫學大多認為可能是病灶影響了血管運動中樞，導致患側的植物神經功能紊亂、反射性交感神經性營養障礙，故也稱反射性交感神經營養不良綜合征。一系列內外環境的不良刺激，如焦慮、抑郁等不良情緒，偏癱后肩部活動受限等，均可加劇患者血管運動系統和皮膚腺體功能的紊亂，誘發SHS出現，或者加劇SHS的病情。另外，中風后患者的手部血液回流的主要動力即“肌肉泵”的作用減弱，上肢血液回流嚴重受阻而引起水腫，在手背疏松組織尤為明顯。
中風后SHS屬于中醫學“中風”、“風痱”、“偏枯”等范疇。中風后偏癱肢體由于氣血流通不暢、津液不能輸布而產生瘀濁，郁滯則腫；有形之邪阻于脈絡，不通則痛。氣血瘀滯、脈絡閉阻，寒濕易附關節，致氣血運行不暢加劇，氣血難達四末，筋脈肌肉失養，故出現偏癱側肩、肘、腕疼痛、腫脹，活動受限，皮膚潮濕、發涼、紫暗等癥狀。瘀阻日久，氣血津液不能濡養肢體關節，可出現肢體萎軟、關節攣縮。故SHS又屬中醫“痿證”、“痹證”的范疇。
從發病時間來看，SHS大多發生于中風病后1~3個月期間，此時患者多已處于中風病恢復期，中風病急性期的“風”、“火”、“毒”、“熱”諸邪已逐漸平息，而氣虛、瘀血、痰濁卻未去，且更加突出。因此，補氣活血、化痰通經是治療中風病恢復期的關鍵，并應當根據“不通則痛”、“痛則不通”的治療原則，加用通絡止痛的藥物。筆者在補陽還五湯的基礎上，組成芪桂通絡泡洗液治療。方中黃芪為君，益氣以活血，氣行血則行，血行則瘀除；桂枝為臣，溫通經脈、通利關節、散寒止痛；桑枝等諸藥為佐使之用，其中桑枝祛風通絡、行氣消腫；川、草烏辛溫大熱，溫經通絡、搜風勝濕、消腫開痰、走而不守，可助陽化濁；當歸甘辛性溫，補血養血、通絡活血；白芍養血和血、緩中止痛；桃仁、紅花活血祛瘀；地龍破瘀血、止痙攣；豨薟草祛濕通絡；防己消腫止痛。諸藥配伍，共奏益氣祛瘀、活血通經、消腫止痛之功。
由于SHS只局限于局部，口服藥物不易直達患處，所以使用活血化瘀通絡之中藥直接作用于局部，使藥物通過皮膚直達患處，既可以溫經通絡、消除腫脹，改善患肢血液循環，使氣血通暢，減輕浮腫和疼痛，又可促進中藥擴張血管的作用。
中藥泡洗是將藥物直接作用于患部，通過藥與熱的協調作用，從而達到活血理氣、化瘀消腫、解痙止痛的治療目的。熱能使皮膚腠理疏松，局部藥物濃度增高，并經皮膚、腧穴等進入經脈血絡，輸布全身，提高療效?，F代研究表明，中藥泡洗通過藥力和熱力的有機結合，促進皮膚對藥物的吸收，改善血液和淋巴循環，放松痙攣肌肉，改善細胞內環境的酸堿度，削弱酸性物質對神經末梢的刺激，促進體內無菌性炎癥的吸收，減少組織粘連和促進損傷的愈合，從而達到消炎、消腫、軟堅散結及止痛的目的。
本研究表明，采用中藥泡洗治療中風病SHS具有明顯的通經活絡、舒筋利節作用，該方法操作簡便，安全有效，對提高中風患者的生活質量有重要意義。
參考文獻
［1］QuwenallerV，laplacePM，ChantraineA.Painshoulderinhemi-plegia［J］．ArchPhysMedRehabil，1986：67（1）：23-26.
［2］DavenportRJ，DennisMS，WellwoodI.complicationaftera-cutestroke［J］.Stroke1996；27（3）：415-420.
［3］饒明俐.中國腦血管疾病防治指南［M］.北京：人民衛生出版社，2007：127.
［4］國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19（1）：55-56.
［5］朱鐮連.神經康復學［M］.北京：人民軍醫出版社，2003：545.
［6］王擁軍.卒中單元［M］.北京：科學技術文獻出版社，2004：168-169.
［7］繆鴻石，朱鏞連．腦卒中的康復評定和治療［M］.北京：華夏出版社，1996：150.
［8］樊碧發．交感神經相關性疼痛及其治療［J］．中國疼痛醫學，2001，7（1）：42-45.
［9］趙超蓉.中風后肩手綜合征的發病機理及治療現狀［J］.河南中醫，2012，32（7）：812-813.
［10］曾永蕾，孔紅兵，王震，等.中藥濕熱敷配合針刺治療卒中后肩手綜合征30例［J］.安徽中醫學院學報，2007，26（4）：28-30.
［11］趙超蓉，鄭超英，鄭纓，等.益氣活血通絡法治療肩手綜合征的臨床觀察［J］.中國現代臨床醫學雜志，2006（7）：26-27.
［12］李樂軍，陳麗萍，劉曉麗，等.中藥泡洗結合針灸推拿和康復訓練對腦梗塞后肩手綜合征患者的生活質量影響［J］.時珍國醫國藥雜志，2013，24（1）：173-175.
［13］黃選華，黃夏冰，楊波，等.益氣活血通絡法治療腦卒中后肩手綜合征81例［J］.吉林中醫藥，2012，32（12）：1247-1248.
