0 引言

宮外孕發病率為 1%[1],是婦科最常見的急腹癥，近年來國內外宮外孕的發病率呈上升趨勢，且未婚未育者發生率明顯升高。隨著診療技術的提高，大部分宮外孕在早期未破裂前得到確診，腹腔鏡下輸卵管切除手術雖療效可靠，但給患者造成較大痛苦，給僅剩一側輸卵管的婦女帶來終生遺憾。因此，保留患者的生育功能的治療方法顯得甚為重要。我院于2012 年 1 月份至 2015 年 2 月份采用甲氨蝶呤 + 米非司酮 +中藥保守治療 80 例宮外孕患者，效果滿意，現結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年 1 月至 2015 年 2 月間收治的未破裂的宮外孕病人 80 例，診斷標準符合第七版《婦產科》教科書（宮外孕章）。

且具備保守治療的條件：⑴生命體征平穩，無活動性腹腔內出血，B 超檢查盆腔積液≤ 4cm;⑵ 無明顯腹痛；⑶ B 超顯示異位妊娠包塊最大直徑≤ 6cm 或異位妊娠包塊最大直徑>6cm,但患者拒絕手術治療，要求保守治療，并在相關《知情同意書》上簽字。⑷ 血 β-HCG 值≤ 5000U/L,或血 β-HCG值 >5000U/L,但患者拒絕手術治療，要求保守治療，并在相關《知情同意書》上簽字。⑸ 肝腎功能正常，血常規正常；⑹ 患者要求藥物保守治療并簽字。本組患者年齡 19~40 歲，停經30~81 天，血 β-HCG 值 45.93~18181U/L,其 中 45.93~600U/L29 例，601~1000 U/L11 例，1001~2000 U/L14 例，2001~3000 U/L 11 例，3001~4000 U/L 6 例，4001~5000 U/L 2例，5001~6000 U/L 1 例，>6000U/L 6 例（其中 >10000 U/L 的3 例）。 包 塊 最 大 66mm×72mm×52mm, 最 小 10mm×7m-m×12mm.

1.2 治療方法

甲氨蝶呤 20mg 肌注 每日一次 連用 5 天；米非司酮50mg 口服，1 日 2 次，連用 5 天。并同時給予自擬宮外孕湯口服，方藥組成：三棱免煎 20~40g 莪術免煎 20~40g 夏枯草免煎 20~40g 皂角刺免煎 12~24g 鱉甲免煎 20~40g 僵蠶免煎 20g 蜈蚣免煎 1~3g 天花粉免煎 20~40g 三七粉免煎6~12g 蒲黃免煎 10~20g 玄參免煎 15g 每日 1 劑，熱水沖，分早晚 2 次口服，連服 5 天。5 天后復查 B 超，了解包塊情況（患者在用藥期間腹痛加重、HCG 值不降反升者除外）。（包塊直徑≤ 4mm 并血 β-HCG ≤ 2000 U/L,上述藥物給藥低劑量；包塊直徑 >4mm,或血 β-HCG>2000 U/L 上述藥物給予大劑量；陰道不規則流血則加藕節炭、血余炭；腹痛則加延胡索、白芍、五靈脂；惡心則加半夏、旋復花等），用藥后嚴密觀察血壓、脈搏、腹痛及陰道流血情況。治療后第 4 日、第 7日復查血 β-HCG,如第 7 日血 β-HCG 下降 <25% 則重復給西藥一次。以后每周復查 B 超及血 β-HCG,直至異位妊娠包塊≤ 2mm 或消失，血 β-HCG 降至正常（出院后約半數患者未按醫囑要求口服中藥維持治療）。

1.3 療效判定

治愈：臨床癥狀消失，無腹痛，血 β-HCG 降至正?；蚪咏?，B 檢查異位妊娠包塊≤ 2mm 或完全吸收；顯效：⑴血 β-HCG 降至正?；蚪咏?，但患者依從性差，不能按醫囑定期到門診復查，至停止門診復查時盆腔包塊最大直徑 >2mm.⑵ 患者住院經過中西醫結合治療，血 β-HCG 值下降 >62%,盆腔包塊變小或無明顯增大，患者無腹痛等臨床不適癥狀，患者簽字自動出院，出院后未到門診復查。失?。号R床癥狀加重，陰道流血或腹腔出血增多，腹痛劇烈，血β-HCG 值升高或下降效果不滿意，B 超檢查包塊增大而改行手術治療。

2 結果

80 例患者中 58 例符合治愈標準，占 72.5%;顯效 12 例，占 15%;總有效率 87.5%.失敗 10 例，占 12.5%.血 β-HCG值降至正常時間最短 6 天，最長 2 個月，平均 23.31 天。包塊消失最短 7 天，最長 6 個月，平均 37 天。在治愈患者中血β-HCG 值降至正常平均 22.34 天。10 例患者在治療的過程中因突然腹痛加重不能忍受，腹部壓痛、反跳痛（+）；或血β-HCG 值不降反升或下降不滿意，且 B 超檢查包塊較前增大明顯且有破裂表現，給予手術治療。這 10 例手術患者，3例患者保守治療 8~11 天行手術治療，術中診斷"異位妊娠破裂";6 例患者保守治療 12~15 天行手術治療，術中診斷"輸卵管妊娠",其中 1 例伴"盆腔粘連";1 例患者保守治療 9 天，因腹痛加重行手術治療，術中診斷"宮角妊娠伴腹腔出血".

在這10例手術患者中，2例患者在保守治療過程中血β-HCG值不降反升（1 例治療前血 β-HCG 值 565.97 U/L,1 例治療前 β-HCG 值 3960 U/L）；保守治療前血 β-HCG 值 <600 U/L 2 例；1000~2000 U/L 2 例；3000~4000 U/L 3 例；4000~5000U/L 1 例；血 β-HCG 值血 β-HCG 值 >10000 U/L 2 例。

3 討論

隨著近幾年刨宮產術、人工流產術及宮內節育器的應用日益頻繁，宮外孕的發病率呈逐年上升趨勢，并趨于年輕化。

隨著人們對宮外孕的認識及診斷技術的提高，大部分異位妊娠可在破裂前確診。腹腔鏡下手術雖較傳統開腹手術創傷小，療效可靠，但畢竟是有創手術，不僅增加了盆腔粘連及日后不育的幾率，對于未婚者，更加重了她們的心理負擔。藥物保守治療即為患者減輕了痛苦極大地滿足了心理需求，又減少了患者的經濟負擔。治療宮外孕成功的關鍵是殺死存活胚胎及滋養葉細胞。米非司酮具有抗孕激素和抗糖皮質激素作用，通過競爭孕酮受體和拮抗孕酮活性，阻斷孕酮作用，從而殺死胚胎，促進其排出[2].MXT 是一種葉酸拮抗劑，能抑制葉酸二氫還原酶，干擾 DNA、RNA 的蛋白質合成，抑制胚胎滋養細胞分裂，以致胚胎萎縮死亡。MTX 殺胎應用最廣，治療效果好[3].甲氨蝶呤在臨床應用過程中，副作用大，常見有胃腸道反應，口腔潰瘍，骨髓抑制，肝腎損害等不良反應，和米非司酮聯用，則可發揮協同作用，減少藥物劑量，從而降低副作用而確保療效[4].

宮外孕屬中醫"癥瘕"范疇，多為氣滯血瘀之證，中醫學認為宮外孕是少腹血瘀之實證，因胚胎坐落異處，郁阻氣機，氣滯血瘀，瘀阻傷絡，血不循經而外溢，治療以活血化瘀、消癥散結并輔以殺胎為主要原則。自擬宮外孕方以三棱、莪術、夏枯草、皂角刺、鱉甲、僵蠶、蜈蚣、天花粉、三七粉、蒲黃、玄參為主組成。三棱、莪術有破血祛瘀、軟堅散結、行氣止痛作用；夏枯草、鱉甲、僵蠶、蜈蚣、玄參有軟堅散結、祛痰消癥作用；皂角刺祛痰活血通絡，去皮里膜外之痰；三七粉有化瘀止血、活血定痛作用，具有止血不留瘀的特長，祛瘀生新；蒲黃有收澀止血、行血祛瘀作用，有止血而不留瘀的特點，具有止血化瘀通脈之功效；蒲黃與三七合用，即加強了三棱、莪術的破血祛瘀之力，又防止因活血之力太猛而致出血。天花粉清熱生津，消腫、抗早孕?，F代臨床中藥學研究證明：三棱、莪術、蒲黃、僵蠶、皂角刺有抗早孕作用，可使胚胎壞死、吸收或排出，使胚胎發生軟化而剝脫，并且具有抗菌、抗炎、抗血栓形成、鎮痛作用。諸藥合用共奏活血化瘀、殺胚、消癥散結、通絡之功，不僅可以殺滅胚胎、消除包塊，還可以舒張血管，改善微循環，促進瘀血消散，消除盆腔炎癥，并能增強淋巴系統功能，減少膠原纖維合成并促進膠原酶活性，提高纖溶酶活性，促進纖溶系統，使機化組織變軟，促進組織的修復再生；上述中藥還可以疏通輸卵管，恢復輸卵管功能，提高下次正常妊娠的成功率，降低異位妊娠的復發率[5].

本組病例 10 例保守治療失敗的患者中，保守治療前血β-HCG 值 <600 U/L 2 例，占保守治療前血 β-HCG 值 <600U/L 總例數的 6.89%;保守治療前血 β-HCG 值 1000~2000U/L 2 例，占 14.28%;保守治療前血 β-HCG 值 3000~4000U/L 3 例，占 50%;保守治療前血 β-HCG 值 4000~5000 U/L1 例，占 50%;保守治療前血 β-HCG 值 10000 U/L 2 例，占66.67%.以上數據顯示，保守治療的成功率與血 β-HCG 值高低有關，血 β-HCG 值越高，保守治療成功率越低。當然與治療前異位妊娠包塊的大小也密切相關。故保守治療宮外孕存在一定的風險，應在具備手術條件下進行。甲氨蝶呤+ 米非司酮 + 中藥保守治療宮外孕不但可發揮藥物各自的效應，而且可以起到協同的互補作用，利用甲氨蝶呤 + 米非司酮解決中藥殺胚力量不足的弱點，又發揮中藥活血化瘀散結的長處，此法療效可靠，方便簡單，費用低廉，副作用少，易于被廣大患者接受，值得在臨床中推廣。

參考文獻：
[1] 樂杰 . 婦產科學 [M].6 版 . 北京：人民衛生出版社，2004:110-117.
[2] 付蘭蘭，黃美玲 . 米非司酮聯合甲氨蝶呤防治持續性宮外孕的臨床觀察 [J]. 中國實用醫藥，2010,5（34）：103.
[3] NamoumAB Medical Managernent of ectopic prgnancy[J].ClinobstlCynecol,1998.41（2）：382.
[4] 陳婷 . 米非司酮聯合甲氨蝶呤保守治療宮外孕 35 例分析 [J]. 中國醫藥資訊，2010.2（31）：217.
[5] 李虹英 . 中西醫治療異位妊娠體會 [J]. 現代中西醫結合雜志，2005,14（19）：2586.