帆狀胎盤 （ velamentous cord insertion,VCI） 可導致妊娠不良結局，尤其合并前置血管時易引起胎兒窘迫，圍生兒死亡率高達 58% ~ 73%,是妊娠合并 VCI的最危險狀態[1].本研究回顧性分析了 588 例 VCI 患者的臨床資料，將其與同期 61 143 例非 VCI 患者進行了比較，探討了 VCI 的相關危險因素及對圍產兒結局的影響，以期為今后的臨床預防提供參考。

對象和方法

對象 2006 年1 月至2011 年1 月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科分娩并經臨床或病理確診為VCI 者 588 例，其中，單胎妊娠 501 例，雙胎妊娠 84例，三胎妊娠 3 例，共分娩新生兒 678 名； 年齡 21 ~42 歲，孕周 32+ 1~ 40+ 4周； 初產婦542 例，經產婦46例，有既往人流史刮宮史 498 例。同期分娩的非 VCI61 143 例， 其中， 單胎妊娠 59 475 例， 雙 胎妊 娠1 661 例，多胎妊娠 7 例，共分娩新生兒 62 613 名。VCI 發生率為 0. 95% （ 588 /61 731） .

方法 收集所有患者的臨床資料及圍產期并發癥和新生兒并發癥的數據，分析 VCI 相關危險因素及對圍產兒結局的影響，總結 VCI 圍產兒死亡的原因。統計學處理 采用 SPSS 19. 0 統計軟件，兩組患者臨床特點和圍產兒結局差異的比較采用卡方檢驗，相關危險因素的分析采用 Logistic 回歸分析，P < 0. 05為差異有統計學意義。

結 果

VCI 組與非 VCI 組臨床特點的比較 VCI 組 588例患者中，雙胎妊娠 84 例 （ 14. 3%） ,三胎妊娠 3 例（ 0. 1%） ,試管嬰兒 （ in vitro fitilization,IVF） 術后46 例 （ 7. 8% ） ,合并前置胎盤 19 例 （ 3. 2% ） ,合并副胎盤/雙葉胎盤 18 例 （ 3. 1%） ,胎盤早剝 25 例（ 4. 3%） ,雙胎輸血綜合征 （ twin to twin transfusionsyndrome,TTTS） 6 例 （ 1. 0% ） ,胎兒宮內窘迫 165例 （ 28. 1%） ,早產 67 例 （ 11. 4%） ,產鉗助產 27 例（ 4. 6%） ,急 診 剖 宮 產 48 例 （ 8. 2%） ; 非 VCI 組61 143 例患者中，雙胎妊娠 1661 例 （ 2. 7% ） ,多胎妊娠7 例 （ 0. 01%） ,IVF 術后 937 例 （ 1. 5%） ,合并前置胎盤 1187 例 （ 1. 9%） ,合并副胎盤/雙葉胎盤411 例 （ 0. 7% ） , 胎盤早剝 779 例 （ 1. 3% ） , TTTS102 例 （ 0. 2% ） ,胎兒宮內窘迫 14 924 例 （ 24. 4% ） ,早產 4424 例 （ 7. 2%） ,產鉗助產 1839 例 （ 3. 0%） ,急診剖宮產 3557 例 （ 5. 8%） ; VCI 組雙胎妊娠 （ P <0. 001） 、多胎妊娠 （ P = 0. 004 ） 、IVF （ P < 0. 001 ） 、前置胎盤 （ P = 0. 024） 、胎盤早剝 （ P < 0. 001） 、副胎盤/雙葉胎盤 （ P < 0. 001） 、TTTS （ P < 0. 001） 、胎兒宮內窘迫 （ P = 0. 04） 、早產 （ P < 0. 001） 、產鉗助產 （ P =0. 026） 、急診剖宮產 （ P = 0. 016） 發生率均顯著高于 VCI 組。

VCI 的相關危險因素 多因素 Logistic 回歸分析結果顯示，雙胎妊娠 （ P =0. 002,OR =3. 678） 、多胎妊娠 （ P <0. 001,OR = 4. 297） 、IVF（ P = 0. 013,OR =3. 986） 、前置胎盤 （ P = 0. 040,OR = 2. 650 ） 、副胎盤/雙葉胎盤 （ P = 0. 002,OR = 3. 840） 是 VCI 的相關因素。產前 VCI 檢出率 588 例 VCI 患者中，有 502 例產前行彩色多普勒超聲檢查，其中 4 例產前超聲診斷為 VCI 者在產后得到證實，檢出率為 0. 80%.

VCI 組與非 VCI 組圍產兒結局的比較 VCI 組共分娩新生兒 678 例，其中，小于胎齡兒 （ small for ges-tation age,SGA） 18 例 （ 2. 7% ） ,胎兒生長受限 （ fe-tal growth restriction,FGR） 26 例 （ 3. 8% ） ,新生兒窒息 24 例 （ 3. 8%） ,新生兒死亡 7 例 （ 1. 0%） ,死胎42 例 （ 6. 2% ） ,單臍動脈 18 例 （ 2. 7% ） ,胎兒畸形12 例 （ 1. 8% ） ; 非 VCI 組共分娩新生兒 63 291 例，其中，SGA 483 例 （ 0. 8%） ,FGR 578 例 （ 0. 9%） ,新生 兒 窒 息 442 例 （ 0. 7%） ,新 生 兒 死 亡 38 例（ 0. 1%） ,死胎 431 例 （ 0. 7%） ,單臍動脈 171 例（ 0. 3%） ,胎兒畸形 863 例 （ 1. 4%） ; VCI 組的 SGA（ χ2= 30. 3, P < 0. 001 ） 、 FGR （ χ2= 60. 2, P <0. 001） 、新生兒窒息 （ χ2= 73. 7,P < 0. 001 ） 、新生兒死亡 （ χ2= 89. 1,P < 0. 001 ） 、死胎 （ χ2= 274. 2,P < 0. 001） 和單臍動脈 （ χ2= 127. 8,P < 0. 001 ） 發生率均顯著高于非 VCI 組，胎兒畸形發生率與非 VCI組相比差異無統計學意義 （ χ2= 0. 8,P = 0. 385） .

VCI 圍產兒死亡原因 VCI 678 例圍產兒中，死亡 7 例 （ 1. 0%） ,1 例死于 VCI 前置血管破裂，3 例死于早產低出生體重兒，1 例死于臍帶扭轉，1 例死于臍帶脫垂，1 例死于胎盤早剝死亡。

討 論

VCI 又稱臍帶帆狀附著，是指臍血管像船帆的纜繩分布于胎膜中，在未進入胎盤時已發生分支，經過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤，在血管周圍缺乏華通膠的支持，僅有一層羊膜形成的皺褶。與正常臍血管不同，帆狀附著的臍血管表面缺乏華通膠，僅包裹著一層羊膜，又得不到胎盤的保護，因此容易受壓或破裂。如果這些血管位于胎兒先露部前和從宮頸內口之前經過時，稱為前置血管。文獻報道 VCI 的發生率為0. 24% ~ 1. 80% ,VCI 合并前置血管發生率為 0. 02% ~0. 08%[2].本組資料顯示，VCI 的發生率為 0. 95%,VCI 合并前置血管發生率為 0. 003% ,VCI 發生率與文獻報道相符，VCI 合并前置血管發生率低于文獻報告。

VCI 發生率雖較低，但可導致圍產兒不良結局，尤其合并前置血管時圍產兒死亡率明顯升高。因此，了解VCI 發生的相關危險因素，提高產前診斷率，加強監護，制定預防措施，對改善圍產兒預后，降低圍產兒死亡率具有重要意義。

VCI 的發生機制目前尚不清楚，較為認可的有腹蒂存在假說、滋養細胞定向移動假說、向營養性學說和極性學說。Heinonen 等[3]研究發現，與前置胎盤相關，部分在孕早期發現為低置胎盤的產婦，最終發展為 VCI.Oyelese 等[4]研究表明，VCI 在多胎妊娠、雙葉胎盤、副胎盤中的發病率明顯升高。Schachter 等[5]報道接受 IVF 的孕婦發生前置血管和 VCI 的幾率分別為 1∶293 和 1∶167,而未行 IVF 者的前置血管和 VCI 的相對危險度分別為 27. 4 和 5. 9.Eddleman 等[6]研究結果顯示，臍帶帆狀附著者發生 TTTS 的幾率明顯升高。

本研究結果發現，VCI 組雙胎妊娠、多胎妊娠、IVF、前置胎盤、胎盤早剝、副胎盤/雙葉胎盤、TTTS、胎兒宮內窘迫、早產、產鉗助產、急診剖宮產的發生率均顯著高于非 VCI 組； 多因素 Logistic 回歸分析結果顯示，雙胎妊娠、多胎妊娠、IVF、前置胎盤和副胎盤/雙葉胎盤為 VCI 的相關危險因素。

大多數 VCI 都不能在常規產前檢查中檢出，因此產前明確診斷 VCI 是臨床工作難點?，F有研究表明，在胎盤發育過程中，臍帶附著部位的確先于胎盤形成，臍帶附著于子宮下段不僅與 VCI 形成有關，還與胎盤低置、胎盤畸形 （ 副胎盤、雙葉胎盤） 、前置血管密切相關，對于孕早期 B 超發現臍帶入口附著于子宮下 1/3 段和臍帶帆狀附著的孕婦，加強其整個孕期B 超監測有利于及時發現前置血管病例[7].目前越來越多的學者認為，在常規產科超聲檢查中，胎盤臍帶附著點的系統評估對于診斷 VCI 具有重要潛在價值[8].本研究中，588 例 VCI 病例有 502 例產前進行了彩色多普勒超聲檢查，其中 4 例 （ 0. 80%） 由產前超聲診斷為 VCI 者在產后得到證實。因此對高?；颊?，超聲科醫師應進行重點排查，以提高產前診斷率。

VCI 會明顯影響圍生兒結局，Heinonen 等[3]發現，VCI 與低出生體重兒、SGA、早產、低 Apgar 評分相關。本研究中，VCI 組中 SGA、FGR、新生兒窒息、新生兒死亡、死胎、單臍動脈均明顯高于非 VCI 組。

VCI 組胎兒畸形發生率雖高于非 VCI 組，但差異無統計學意義。VCI 可導致圍生兒死亡率升高。本組 7 例VCI 死亡原因分別為血管破裂、早產低出生體重、臍帶過度扭轉、臍帶脫垂和胎盤早剝。

總之，VCI 是罕見的臍帶附著異常，尤其合并前置血管時，對圍產兒的影響較大。因此，重視 VCI 的相關危險因素，利用現代超聲技術在產前作出正確診斷，提高產前診斷率，適時終止妊娠，是降低圍產兒死亡率的關鍵。

參 考 文 獻

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