胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因而植入子宮肌層，它是一種少見的婦產科急癥，是導致產后大出血的主要原因，平均出血量可達3~5 L,可出現彌漫性血管內凝血、成人呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭等嚴重并發癥，甚至死亡。近年來由于宮腔操作及剖腹產手術增多，其發病率增高，國內鄭麗璇等[1]報道為1/15686~1/333.超聲檢查是胎盤植入最常應用的輔助診斷技術，但其對于肥胖產婦、有較多腸氣、胎盤位于子宮后壁及底部者診斷能力有限。
MRI及CT檢查具有大視野、優良的軟組織對比度、多平面成像等優點，對于顯示胎盤植入的程度及范圍有較大優勢。本文回顧性分析14例產后胎盤植入的MRI及CT影像表現特點，旨在為臨床診斷及治療提供更有價值的信息。
1 材料與方法
本組14例女性患者，年齡24~39歲，平均（30.6±2.5）歲。順產后發現胎盤排出不全或不能排出3例，剖宮產胎盤分離困難6例，流產行人工剝離胎盤排出不全5例。最小孕齡20周，最大孕齡（39+2）周，有剖宮產史6例，有多次不良孕產史（自然流產或人工流產）8 例。臨床表現主要為：產后胎盤不能完全排出，人工剝離胎盤困難，產后均伴不同程度陰道流血。14例中4例因出血不止急診行子宮動脈介入栓塞治療并于2~5天后排出植入的胎盤，6例經縮宮素+米非司酮和甲胺碟呤保守治療后排出，4例行子宮病灶剔除術，標本均送病理檢查。
本組患者檢查前均已告知注意事項及其風險并都簽署了知情同意書，10例行常規MRI檢查，其中8例有增強掃描，另4例患者則行CT平掃加增強掃描。磁共振采用GE750 3.0 T磁共振成像系統，8通道體部相控陣線圈，患者取仰臥位，常規SE序列T1WI（TR 440~570 ms,TE 3~7 ms）、T2WI脂肪抑制（FS）快速自旋回波（FSE）或T2WIFSE（TR 3800~4100 ms,TE 16~26ms）序列，成像參數：層厚4 mm,層間距0.5 mm,最大矩陣1024×1024,最大單軸梯度場強度50 mT/m,切換率200 T/m/ms.行常規軸位、矢狀位及冠狀位成像，更好地顯示胎盤植入情況，增強用高壓注射器從經肘靜脈注射對比劑釓噴酸普胺15 ml（注射流率3 ml/s）。CT采用東芝320排動態容積CT,掃描條件：管電壓120 kV,管電流145 mA,掃描層厚5 mm,層間距1 mm,掃描范圍從臍下至股骨上段，先行常規平掃，再用雙筒高壓注射器從經肘靜脈注射對比劑碘海醇80 ml（注射流率3 ml/s） 后進行三期動態增強掃描。
臨床診斷標準：（1）人工剝除胎盤困難或需要手術分離胎盤；（2）胎盤分離后子宮收縮良好情況下，子宮出血難以控制。病理診斷標準：在組織病理學上根據胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度，將胎盤植入分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿通[2-3].
由2名高年資、不知曉手術與病理結果的影像科醫師對所得MRI及CT圖像進行分析，觀察影像中的胎盤形態、位置、信號/密度高低、植入部位及子宮壁和相鄰器官受累情況等，評價MRI及CT的診斷價值。
2 結果
2.1 病史
本組14例胎盤植入患者中，9例超聲檢查有前置胎盤，6例既往有剖宮產史，8例有l~4次流產史，4例因不孕通過試管嬰兒技術而懷孕。
2.2 MRI和CT檢查結果
胎盤植入的影像表現：（1）子宮體積：14例子宮均呈不同程度增大，與孕期及病灶大小密切相關，最大1例孕39周產后2天子宮大小約14.7 cm×16.7 cm×7.3 cm.（2）植入部位：均見局部子宮壁不均勻增厚膨隆，胎盤位于前下壁6例、右側壁1例、前上壁2例、后上壁2例，宮底3例。（3）形態和信號/密度：植入的胎盤呈橢圓形、分葉狀或不規則形，部分胎盤向宮腔內外突起，平掃MRI示T1WI呈等低信號（圖1A），部分散在片絮狀高信號，T2WI呈不均勻高信號或高低混雜信號，植入性和穿透性胎盤其病變部位及鄰近肌壁間可見多條迂曲增粗的流空血管影（圖1B），平掃CT呈稍低密度，邊界不清，如有鈣化則可見高密度影（圖2A），MRI或CT增強掃描動脈期植入的胎盤部分組織顯著強化呈“花瓣”樣或結節狀，靜脈期及延遲強化范圍逐漸擴大，其內見“裂隙”樣無強化區（圖2B）。（4）植入程度：T2WI胎盤與內膜粘連、局部結合帶信號不均，鄰近子宮肌層未見明顯異常信號，MRI提示胎盤粘連2例；6例MRIT2WI示內膜的高信號及結合帶的低信號局部消失，受累肌層信號不均且局部明顯變薄，3例CT示子宮肌層內見不規則低密影，MRI或CT增強病灶部分強化，提示胎盤植入9例；2例MRI和1例CT示植入的胎盤累及子宮壁全層，局部漿膜的結構不清，鄰近脂肪間隙變模糊，提示胎盤穿通3例。
CT平掃不如MRI能夠顯示子宮各層解剖結構及與病灶的關系。（5）其他：宮腔內可見積液或積血7例，其中2例宮頸擴張并見較大血腫向陰道內突起，MRI表現為T1WI等或高信號、T2WI低信號，邊界清楚，伴盆腔內積液3例，伴卵巢囊腫3例，伴子宮肌瘤1例。
2.3 病理檢查結果
本組14例患者均有送胎盤組織進行病理學檢查，先大體觀察組織標本，然后顯微鏡觀察經HE染色的涂片，結果示：胎盤粘連2例，子宮內膜及結合帶內可見胎盤絨毛組織侵入，子宮肌層內未見絨毛組織；胎盤植入9例，局部蛻膜及結合帶部分缺損（圖1C），肌層內見絨毛組織不同程度的浸潤（圖2C）；胎盤穿通3例，胎盤絨毛組織深入子宮壁全層，并侵襲到漿膜外。本組病例的影像表現在判斷胎盤的植入程度上與病理結果一致。
