兒童肱骨髁上骨折是兒童上肢骨折中常見的類型[1],部分病例可并發神經損傷，處理不當易引起 Volk mann 缺血性肌攣縮或肘內翻畸形。我科自 2009 年 1 月至 2013 年 12 月，采用肘外側切口彈心釘交叉固定釘尾外置加壓治療兒童低位髁上骨折 75 例，療效顯著，現將結果報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料本組共 75 例，其中男 52 例，女 23 例，年齡 4~11 歲。骨折類型：伸直型 68 例，屈曲型 7 例，尺偏 54 例，橈偏 21 例，合并傷：橈神經損傷 10 例，正中神經損傷 3 例，尺神經損傷 1例，血管損傷 3 例。其中就診較晚 18 例伴有張力性水皰，46例為經手法整復、夾板固定治療失敗而轉為手術，患肢損傷嚴重。
1.2 治療采用肘外側切口切開復位，從肱三頭肌、肱橈肌間隙分離至折端并整復以手指觸膜尺骨鷹嘴窩，保持解剖復位，經皮從外上至內髁方向鉆入一枚直徑 2.0mm 彈性釘，從外下至內上分別鉆入直徑 2.0、直徑 1.5mm 各 1 枚，交叉固定，釘尾皮外預彎加壓相攀，屈肘 15°~20° 位，石膏托外固定 2~3W,再更換石膏托改功能固定 7~10d 拆除外固定，行肘關節功能鍛煉。
2 結果
2.1 肘關節功能評價標準[2]優：肘關節屈伸受限 <10°，內翻 <5°良：肘關節屈伸受限 10°~20°，內翻 6°~10°可：肘關節屈伸受限 21°~30°，內翻 11°~15°差：肘關節屈伸受限 >30°，內翻 >152.2 治療結果本組隨訪 3~12 月，平均 6 個月，骨折均在 4~6W 內愈合，肘關節功能均在術后 3 個月內恢復，75 例中關節功能優 64例，良 8 例，可 2 例，差 1 例，優良率 96%.
3 討論
兒童肱骨髁上骨折，可分為伸直、屈曲，粉碎型，以伸直型居多，骨折以尺偏常見，粉碎型見于成人。在本病中神經損傷患者中最易發生橈神經、正中神經損傷，由于尺神經的解剖位置偏后，所以不易受損。神經損傷與骨折類型密切相關，橈神經損傷多見，伸直尺偏型髁上骨折，其次為伸直中間型髁上骨折，正中神經損傷在伸直橈偏型髁上骨折中多見。
兒童肱骨髁上骨折的手術治療常并發多種并發癥，從而影響術后療效。我們所采取的外側入路切開復位及彈性釘交叉固定釘尾外置加壓的方法，消除了應力遮擋，可避免骺板損傷，且允許折端微動，有利于骨折愈合，對嚴重肱骨髁上骨折有良好的治療效果[3],而且術中血管神經易于暴露，便于探查。此入路保存了肱三頭肌的完整性，不影響伸肘裝置，克服了肘后正中切口入路損傷伸肘裝置的缺點。該切口有良好的手術操作視野，保證了解剖復位。以往肘后“S”型切口，“舌瓣”入路須充分游離尺神經，易造成尺神經牽拉或營養神經血管的損傷，致醫源性傷害。本組采用外側入路，可有效保護肱三頭肌、尺神經，減少大范圍游離，減少了肱三頭肌瘢痕化及與骨質粘連，維護原有彈性及滑動，骨愈合后不影響伸肘功能，功能恢復快速滿意，此外還可有效防止肘內翻畸形的發生，損傷小，加速骨愈合進度。與傳統手法整復、骨牽引及外固定治療的對比。
保守治療以往是治療小兒肱骨髁上骨折的首選方法[4],筆者認為對就診較晚，腫脹嚴重，皮膚有張力性水皰者均禁忌于手法復位而應積極施之以手術，盲目多次整復極易加重腫脹，復位難易成功，即使復位，外固定困難，且易引起血管、神經損傷及后期骨化性肌炎出現，嚴重影響患兒肘關節功能，導致醫患矛盾。對于合并血管損傷者，若復位后，仍有肢端劇痛、蒼白麻木、無脈感覺異常等早期缺血性肌攣臨床表現者，應及時早期手術探查。術中找出壓迫因素，動脈破裂者則行修補術，若動脈變細痙攣，用 0.5%~1.0% 普魯卡因細胞外膜封閉，用鹽水熱敷，通?？苫謴?。
綜上所述，肱骨髁上骨折的治療就是通過有效的復位和固定，為骨折的愈合創造良好的生物環境，同時預防肘內翻的發生。骨折發生后，遠端向尺側傾斜，移位，尺側骨皮質塌陷或壓縮，骨折遠端旋移位是肘內翻畸形發生的主要原因[5].對于兒童髁上骨折應嚴格掌握手術指證，選擇改良前外側入路切開復位彈心釘交叉固定，針尾預彎加壓外置的方法，利于術后肘關節功能恢復，可有效防止肘內翻畸形的發生，加速骨愈合，有效預防神經、血管損傷并發癥，且術后取出方便的優點，減少患者二次負擔。
術后早期行握拳、抓空增力活動，有利于消腫止痛，屈伸腕關節及行肌肉等長收縮鍛煉，有利于防止關節粘連，肌肉萎縮，1.5~2 個月后拔除彈性釘，嚴禁被動和強力粗暴牽拉按摩，以防骨化性肌炎發生，導致關節功能障礙[6].總之，本方法手術方式操作簡單，療效可靠，費用低，損傷小，有效降低了患兒病殘率，值得推廣應用。
參考文獻
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