人工流產術是指妊娠 14 周以內，因意外妊娠、優生或疾病等原因而采用手術方法終止妊娠的手術。人工流產術手術過程中的疼痛可給患者帶來生理上的巨大痛苦和心理上的恐懼。靜脈全麻下人工流產術，即無痛人工流產術，可減輕患者的痛苦，消除恐懼心理，效果確實，并能有效降低人工流產綜合征的發生率［1］，逐漸成為終止早期妊娠的首選方法并在臨床上逐步推廣應用，但傳統的機械擴張宮頸的方法存在宮頸損傷、子宮穿孔等并發癥。米索前列醇是一種 E1類人工合成的前列腺素，具有軟化擴張宮頸、收縮子宮的作用，在引產及產后出血中的應用收到較好的效果［2］。然而，對于米索前列醇用于早期無痛人工流產的劑量，各研究報道不一。因此，本研究通過觀察不同劑量米索前列醇在無痛人工流產中的應用效果，探討米索前列醇用于無痛人工流產術的最佳使用劑量，為臨床用藥提供參考。
1 資料與方法
1． 1 一般資料:選擇 2010 年 3 月至 2012 年 10 月擬在我院行人工流產術的 240 例早孕婦女，年齡 18 －34歲，均為初次妊娠，既往月經周期正常，停經≤10 周，均經尿 β － HCG 測定及超聲檢查確診為宮內妊娠。
排除陰道炎、全身情況不良不能耐受手術者、嚴重肝腎功能不全、術前2 次體溫在 37． 5℃以上、多發性子宮肌瘤、剖宮產術后半年內、哺乳期妊娠、陰道流血、對受試藥物過敏及其他服藥和手術禁忌證者。240 例患者按照隨機數字法分為低劑量組、中劑量組、高劑量組和對照組，每組60 例患者。全部患者術前均知情同意并簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。
1． 2 方法:全部患者均于人工流產術前禁食 4 － 6h，低劑量組、中劑量組、高劑量組患者術前 2h 分別放置200μg、400μg、600μg 米索前列醇\\( 北京紫竹藥業公司國藥準字 H20000668 43120804 200μg/片\\)于陰道后穹窿，對照組患者術前陰道后穹窿不放置米索前列醇。
全部患者術前常規心電監護呼吸、血壓、脈搏及血氧分壓，建立靜脈通道，靜脈滴注芬太尼1μg/kg，2min 后靜脈滴注丙泊酚 1． 5mg/kg。待患者意識消失后實施人工流產術。
1． 3 觀察指標:觀察四組患者:
①宮頸軟化程度:宮頸充分軟化:6． 5 號擴張器無阻力通過宮頸內口;宮頸部分軟化:5． 5 號擴張器無阻力通過宮頸內口;宮頸軟化不佳:需用小于 5 號擴張器逐號擴宮。以充分軟化和部分軟化計算總有效率。②術中疼痛程度:采用 Vas評分:0 分，無痛;1 － 2 分，輕度疼痛;3 － 4 分，不適;5－ 6 分，痛苦;7 － 8 分，恐懼;9 － 10 分，劇痛。③手術時間:從擴張宮頸口開始，到完成子宮內操作為止。④術中出血量:負壓吸引瓶中的血液量減去妊娠組織。
⑤不良反應:頭暈、胸悶、惡心嘔吐、腹痛等為藥物不良反應，術中患者出現面色蒼白、出汗、心率減慢、呼吸急促、血壓下降等診斷為人工流產綜合征。
1． 4 統計學分析:所有數據采用 SPSS12． 0 統計學軟件進行分析，計量資料數據以均數 ± 標準差\\(x珋 ± s\\)表示，經正態性檢驗后，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD － t 檢驗，計數資料比較采用 X2檢驗，P ＜0． 05 表示差異有統計學意義。
2 結 果
2． 1 四組患者基礎資料比較:四組患者年齡、停經天數及宮腔深度比較，差異均無統計學意義\\(P ＞0． 05\\)，四組患者具有可比性。四組患者基礎資料比較見表1?！颈?】
2． 2 四組患者宮頸軟化程度比較:低劑量組、中劑量組及高劑量組宮頸充分軟化率均較對照組高，宮頸軟化的總有效率也均高于對照組，組間比較，差異均有統計學意義\\(P ＜0． 05\\)。中劑量組及高劑量組宮頸充分軟化率顯著高于低劑量組，宮頸軟化的總有效率亦顯著高于低劑量組，差異均有統計學意義\\(P ＜ 0． 05\\)。
四組患者宮頸軟化程度比較見表 2?！颈?】
2． 3 四組患者手術情況及疼痛程度比較:低劑量組、中劑量組及高劑量組手術時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，疼痛程度較對照組輕，組間比較，差異均有統計學意義\\(P ＜0． 05\\)。中劑量組與高劑量組較低劑量組手術時間更短，術中出血量更少，疼痛程度更輕，差異均有統計學意義\\(P ＜ 0． 05\\)。四組患者手術效果比較見表 3。
2． 4 四組患者不良反應情況比較:低劑量組 2 例\\(3．3%\\)患者輕度惡心;中劑量組 3 例\\(5%\\)發生藥物不良反應，其中 2 例輕度惡心，1 例腹痛;高劑量組 5 例\\(8． 3%\\)發生藥物不良反應，其中 4 例輕度惡心，1 例腹痛。均自行緩解。三組藥物不良反應發生率比較，差異均無統計學意義\\(P ＞0． 05\\)?！颈?】
低劑量組、中劑量組、高劑量組及對照組分別有 7例\\(11． 7%\\)、2 例\\(3． 3%\\)、3 例\\(5%\\) 和 13 例\\(21．7%\\)發生人工流產綜合征，低劑量組、中劑量組、高劑量組人工流產綜合征發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義\\(P ＜ 0． 05\\)，其中以中劑量組人工流產綜合征發生率最低\\(P ＜0． 05\\)。
3 討 論
人工流產術中，如強行擴張宮頸口，可損傷宮頸，導致宮頸炎癥及人工流產綜合征，嚴重者可引起宮頸功能不全。因此，術前有效軟化、擴張宮頸能減少術中操作損傷，對于順利完成手術尤為重要。
米索前列醇作為前列腺素 E1的衍生物，能夠促宮頸成熟，其作用機制為:前列腺素 E1激活膠原溶解酶，使膠原纖維溶解、破裂、分離，膠原纖維作用于基質，導致宮頸軟化、縮短、部分擴張成熟。Honkanen 等研究發現，對早孕期\\(≤63\\)婦女給予米索前列醇后，24h內體內 hCG 和孕酮水平分別下降了\\(70． 5 ±8． 8\\)% 和\\(61． 3 ±16． 3\\)%，提示米索前列醇既能促進膠原纖維降解，軟化和擴張宮頸，又能引起子宮平滑肌收縮，研究表明，人工流產術前適當應用米索前列醇，能夠不同程度地擴張宮頸，降低手術操作難度，并減少術中并發癥的發生。
本研究結果顯示，低劑量組、中劑量組及高劑量組宮頸充分軟化率及宮頸軟化總有效率均較對照組高\\(P ＜ 0． 05\\)，但中劑量組及高劑量組宮頸充分軟化率及宮頸軟化總有效率均較低劑量組高\\(P ＜ 0． 05\\);低劑量組、中劑量組及高劑量組手術時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，疼痛程度較對照組輕\\(P ＜0．05\\)，而中劑量組與高劑量組較低劑量組手術時間更短，術中出血量更少，疼痛程度更輕\\(P ＜0． 05\\)。提示在人工流產術前陰道后穹窿放置米索前列醇能夠有效軟化宮頸，簡化手術過程，縮短手術時間，減少出血及患者的術中疼痛，以 400μg、600μg 劑量效果更好。
人工流產綜合征是由于在人工流產術操作過程中，擴宮、吸宮、鉗刮等操作刺激了宮頸，使迷走神經興奮，釋放大量的乙酰膽堿，引起患者心率減慢、呼吸急促、血壓下降等臨床表現。術前給予米索前列醇可阻斷宮頸口的神經末梢反應，降低迷走神經的興奮性，進而減少人工流產綜合征的發生率。而術前采用陰道后穹窿放置米索前列醇，較口服給藥能明顯減輕患者的胃腸道反應，減少惡心、嘔吐等癥狀的發生;此外，由于陰道壁富含靜脈叢，便于米索前列醇的快速吸收，使宮頸在較短時間內即可得到擴張和軟化。本研究中，3 個劑量組發生的藥物不良反應均較輕，患者可自行緩解，均未發生嚴重的藥物不良反應，且 3 組間藥物不良反應發生率無顯著差異\\(P ＞ 0． 05\\)。但低劑量組\\(11． 7%\\)、中劑量組\\(3． 3%\\)、高劑量組\\(5%\\)人工流產綜合征發生率均顯著低于對照組\\(21． 7%\\)，以中劑量組人工流產綜合征發生率最低\\(P ＜ 0． 05\\)，說明人工流產術前陰道后穹窿放置米索前列醇無明顯不良反應，但可顯著降低術中人工流產綜合征的發生率，以400μg 劑量不良反應最少。
參考文獻:
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