前言
傳統開放式甲狀腺手術需要在頸部做切口，術后在頸部留下大約 6-8 cm 的瘢痕，嚴重影響美觀.而隨著人們生活水平的不斷提高，廣大患者對外科手術的美容效果越來越高.腔鏡技術出現后，其應用于頸部甲狀腺切除術成為必然趨勢，由于其良好的美容效果，已經被廣泛應用于結節性甲狀腺腫和甲狀腺瘤的治療當中.目前，國內對于腔鏡下與傳統開放式甲狀腺手術在美容效果方面報道較少，并且對于手術出血、引流總量、拔管時間、住院時間以及術后并發癥等方面報道不一，本研究為了對比腔鏡下甲狀腺手術與傳統開放性甲狀腺手術的臨床療效，對 2009 年 1 月至 2013 年 3 月在我院行腔鏡下甲狀腺手術與傳統開放手術治療的患者進行分析比較，其中腔鏡甲狀腺手術組 102 例，傳統開放手術組 98 例，現匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2009 年 1 月至 2013 年 3 月在我院行腔鏡下甲狀腺手術與傳統開放手術治療的患者 200 例，納入標準及排除標準如下所述，將所有患者隨機分為腔鏡下甲狀腺手術組（n=102）和傳統開放手術組（n=98）。其中腔鏡組男 44 例，女 48 例；年齡24~62 歲，平均（37.64±10.22）歲；術后病理報告顯示：原發性甲亢 16 例，結節性甲狀腺腫 54 例，甲狀腺腺瘤 32 例。傳統組男 40 例，女 58 例；年齡 25~64 歲，平均（38.28±11.12）歲術后病理報告顯示：原發性甲亢 15 例，結節性甲狀腺腫 49 例，甲狀腺腺瘤 34 例。兩組患者的性別、年齡、手術方式及病理結果等一般臨床資料比較，無顯著統計學差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入標準
（1）Ⅱ°腫大以內原發或繼發性甲狀腺功能亢進，單純性甲狀腺腫，結節性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤等甲狀腺良性腫瘤；（2）術前 B 超檢查顯示甲狀腺兩側結節小于等于 3 枚或同側或峽部的多個結節，腫物最大直徑≤6cm;（3）腫瘤界限清楚，有一定活動度，既往無頸部手術以及放療史，無其他手術禁忌證；（4）術前告知患者手術情況，簽署知情同意書。
1.3 排除標準
（1）甲狀腺炎，胸骨后甲狀腺腫，甲狀腺惡性腫瘤，伴有高功能腺瘤及其他類型甲狀腺功能亢進癥的患者；（2） 無法耐受全身麻醉，頸叢麻醉及 CO2氣腹的患者；（3） 兩側結節超過 3個，腫塊直徑 >6cm;（4）曾有頸部手術史，放射治療史，二次手術及合并其他手術禁忌證的患者。
1.4 手術方法
腔鏡組和傳統組的甲狀腺手術均由我院同一手術組醫師完成，腔鏡組患者均行氣管插管全麻。手術體位選擇仰臥位，頭高足低，兩腿分開，手術醫師操作時站于患者兩腿間。手術開始前先使用亞基藍標記 3 個操作孔的位置和胸壁皮下造空的區域范圍，腔鏡手術切口選擇乳頭連線的中點，以及兩側乳暈邊緣的上方。于兩乳連線中點做 1.5 cm 左右的皮膚切口，使用皮下擴張器在胸壁深筋膜層做一入鏡隧道，植入鏡鞘后注入CO2,壓力控制在 5 mmHg~6 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。使用超聲刀分離頸筋膜下以及頸闊肌下間隙到甲狀腺上緣，向外側分離到胸鎖乳突肌內緣。切開頸白線并牽開頸前肌群，暴露解剖甲狀腺。術畢通過鏡孔取出標本，徹底止血縫合后，經左側乳暈切口引出多孔引流管。入鏡皮下隧道術后使用砂壓 6~12 h,術后引流量小于 5 mL 時拔出引流管。
觀察指標：觀察兩組手術時間、術中出血、引流總量、拔管時間、住院時間、術后 3 個月及 6 個月美容效果評分（numericalscore system,NSS）及并發癥情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 13.0 統計學軟件，計量資料采用均數±標準差表示，組間均數差異的比較采用單因素方差分析和 LSD-t 檢驗，計數資料用率表示，各組間率的比較進行 x2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術中術后基本情況比較
200 例腔鏡甲狀腺手術成功完成，無中轉開放手術；腔鏡組平均手術時間、引流總量，拔管時間以及住院時間均明顯高于傳統組，差異具有統計學意義（P<0.05）；術中出血量則明顯低于傳統組（P<0.05）；如表 1 所示?！颈?】
2.2 術后并發癥情況
術后一般并發癥情況如表 2 所示，腔鏡組術后出現聲音嘶啞、飲水嗆咳及頸部感覺異常等并發癥明顯低于傳統組（P<0.05），大多數患者術后一個月后癥狀好轉，三個月到六個月后功能恢復，僅傳統組出現一例雙側永久性喉返神經損傷。術后皮下積液和皮下氣腫明顯高于傳統組（P<0.05），經過一系列對癥治療，兩周到一個月左右大部分患者皮下積液及皮下氣腫好轉恢復。術后總并發癥腔鏡組 19 例，開放組 38 例，差異具有統計學意義（P<0.05）?！颈?】
2.3 兩組術后美容效果比較
腔鏡組術后 3 個月 NSS 評分及術后 6 個月 NSS 評分均明顯高于傳統組，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表 3.【表3】
3 討論
隨著人們生活水平的提高和審美觀念的進步，人們對甲狀腺手術的美容效果的重視程度越來越高，各種不同的手術方式也因此而不斷得到改進和呈現.傳統開放性甲狀腺手術需要在頸部做切口，術后在頸部留下大約 6-8cm 的瘢痕，嚴重影響美觀。Hüscher 等于 1997 年首次運用腔鏡行甲狀腺手術，此后腔鏡下甲狀腺手術在臨床上得到了越來越廣泛的應用。臨床上腔鏡甲狀腺手術可分為以下兩類：（1） 完全腔鏡下甲狀腺手術（total endoscopic thyroidectomy, TET），操作入路選擇胸壁、腋窩、和乳暈等處，不在頸部做切口，沿著開口處創建較長的皮下通道，注入 CO2,可能會產生皮下氣腫或縱隔氣腫，因此很多學者認為此類不是微創手術，屬于美學手術范疇.（2）腔鏡輔助下甲狀腺切除術（video-assisted thyroidectomy, VAT），Miccoli 等首先開創此種術式，操作時于頸前取小切口，整個手術操作在腔鏡輔助下完成。完全胸腔鏡下手術方式采用胸乳入路居多，其能夠兼顧較好的美容效果以及方便手術操作。很多學者認為腔鏡下甲狀腺癌手術的適應證和禁忌證都是相對的，并非絕對固定，患者個體條件、操作者技術水平以及腔鏡設備都決定了其能否得到應用.目前隨著手術醫師操作愈加熟練以及腔鏡設備的不斷改進，腔鏡下甲狀腺手術開展早期的禁忌證已經逐漸變為手術適應證.
本研究顯示腔鏡組在手術時間、引流管、拔管時間以及住院時間等方面較傳統組明顯延長，這因為腔鏡下甲狀腺手術創建手術通道，解剖甲狀腺花費一定的時間，所以所需時間相應會延長；由于腔鏡組皮下分離較多造成了創面滲出多，引流量增加，這也導致引流管拔管時間延長；在拔管后，部分患者可能發生皮下積液，因此需要進一步反復抽液以及防治感染治療，少數患者會發生炎癥機化形成瘢痕。綜合以上原因，加之腔鏡組插管全麻手術，術后復蘇時間較長，造成了腔鏡組住院時間長于傳統組。術中出血量方面腔鏡組優于傳統組，創建手術通道時使用腎上腺素生理鹽水注射皮下可以減少出血量，同時腔鏡下操作視野清晰可以減少不必要的血管損傷，值得注意的是腔鏡操作術中如因為操作不慎致血管出血，可能出現氣體栓子，造成血管栓塞.國內洪泓等人報道腔鏡組引流總量和拔管時間與我們結果不一致，這可能與其病例數量較少有關；而在手術時間、術中出血和住院時間等方面與我們報道一致。而國內江澤宇等人在手術出血兩方面得出兩組相似的結論。在并發癥方面，因為皮下注入 CO2,所以術后排氣未盡可能造成皮下氣腫，這是腔鏡組甲狀腺手術所特有的；皮下積液如上所述，由于皮下分離面積較大造成了滲出增多造成；喉返神經損傷造成的聲音嘶啞，喉上神經損傷造成的飲水嗆咳，頸部感覺異常方面腔鏡組顯著低于傳統組，這可能是與腔鏡下視野清晰，解剖甲狀腺時可盡量避免損傷神經，從而造成不必要的牽拉、損傷較少，術后粘連減少有關。并發癥方面基本與國內外其他報道一致.在美容效果方面，腔鏡組占有絕對優勢，其 3個月和 6 個月的 NSS 評分均顯著高于傳統組，但實際上，因為有少數患者發生皮下積液、皮下組織瘢痕增生等并發癥對手術效果不是很滿意，這與國內陳堅鋒等人的報道一致;傳統組造成評分較低主要因為術后神經損傷以及手術切口疤痕形成等并發癥有關等.
綜上所述，本文通過對行腔鏡下甲狀腺手術或傳統開放式甲狀腺手術治療的 200 例患者的臨床效果分析比較，在術中出血量、手術引流總量、拔管時間、美容效果評分及喉返神經、喉上神經損傷等術后并發癥方面得出了與以往報道不同的結果。
我們認為腔鏡下甲狀腺手術在臨床療效方面具有以下優勢，手術出血較少，神經損傷率較低以及美容效果優異，但其也存在手術時間延長、引流管拔管延遲、引流量增加以及住院時間延長的缺陷，因此，腔鏡下甲狀腺手術的患者需嚴格按照其適應證進行選擇,對于適用此術式的患者，術前告知需腔鏡手術的優點和可出現的并發癥，尊重患者的自主選擇權，增進醫患關系的和諧。
參 考 文 獻（References）
[1] 陸偉，沈祥。腔鏡輔助下甲狀腺手術與傳統開放性甲狀腺手術的比較[J].中國普通外科雜志， 2012, 21（11）： 1465-1467Lu Wei, Shen Xiang. Comparison of thyroid operation with thetraditional open thyroid operation under endoscope assisted [J].Chinese Journal of General Surgery, 2012, 21（11）： 1465-1467
[2] 陳堅鋒。 腔鏡下甲狀腺癌手術與開放性手術對淋巴結清掃數量、VAS 及 NSS 評分的影響研究[J].中國現代醫生， 2013, 51（8）： 7-9Chen Jian-feng. Effect of endoscopic thyroid carcinoma operation andopen operation on lymph node number and VAS and NSS score [J].China Modern Doctor, 2013, 51（8）： 7-9
[3] Jeong KH, Jung JW, Kim CB, et al. Estimation of external radiationdose to caregivers of patients treated with radioiodine afterthyroidectomy[J]. Health Phys, 2014, 106（4）： 466-474
