有關圍產兒宮內狀況監護及新生兒預后一直是產科臨床關注的重點。 如何應用監護指標加強圍產兒宮內狀況的監護,準確、及時發現異常,適時終止妊娠, 對于降低圍產兒不良結局的發生具有重要的臨床意義。 現有監測圍產兒宮內情況的方法主要有胎兒生物物理評分、 超聲多普勒血流監測和胎心監護等,它們均為無創傷性檢查方法,可重復多次使用。 但任何一種單項檢測都不能全面了解胎兒情況, 本文通過聯合應用無應激試驗\\(NST\\)、胎兒生物物理評分\\(BPS\\)、臍動脈血流S / D 值對 1 048 例孕婦進行觀察 , 以討論其臨床應用價值, 并對圍產兒預后作出評價。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇 2011 年 6 月至 2012 年 6 月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院檢查并分娩的孕婦 1 048 例, 孕周均為 36 ~ 42 周, 平均 \\(38.1 ±1.4\\)周;年齡 20 ~ 40 歲,平均\\(29.2 ± 5.4\\)歲;正常妊娠 752 例,高危妊娠 296 例,其中妊娠期高血壓疾病 45 例,羊水過少 33 例,ICP 38 例,FGR 13 例,過期妊娠 3 例,同時有臍帶因素 26 例。
1.2 監 測方法 \\(1\\)NST:孕婦監測前不用藥物 ,左側傾斜 15°,監測時間為 20 min,有特殊情況可延長 20 min。 \\(2\\)BPS:使用改良的 Manning 方法,采用 B 超 10 min 胎兒生物物理評分法進行測定,測胎動、呼吸運動、肌張力、羊水 4 項,每項 2 分,總分 8 分。 \\(3\\)S /D 值:采用 GE 公司的 730 型彩色超聲診斷儀測定胎兒臍動脈血流速波收縮期振幅與舒張期振幅的比值。
1.3 診斷標準 \\(1\\)NST:采用凌蘿達等的標準,將 NST 分為 3 型:反應型、無反應型、可疑型。 \\(2\\)BPS:BPS ≤ 6 分為異常,BPS > 6 分為正常。 \\(3\\)S /D 值:S / D 值 < 3 為正常, S / D 值 ≥ 3 為異常。
1.4 圍產兒預后判斷 有以下情況之一者為圍產兒預后不良:\\(1\\)有羊水污染Ⅱ度及Ⅱ度以上者為胎兒窘迫。 \\(2\\)新生兒出生時 1 min Apgar 評分≤7分。
1.5 統 計學方法 應用 SPSS 19.0 軟 件進行數據分析, 采用 χ2檢驗,以 P < 0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
1 048 例 產婦中 ,NST 無 反應型 + 可 疑型 303例\\(28.91%\\),反應型 745 例\\(71.09%\\);BPS ≤ 6 分者 107 例 \\(10.21% \\),BPS > 6 分 者 941 例\\(89.79% \\);S / D ≥3 者 77 例 \\(7.35% \\),S / D < 3 者971 例\\(92.65%\\)。
2.1 NST、BPS 和 S / D 值異常與圍產 兒預后關系表 1 顯示在 NST 反應型組與無反應型 + 可疑型組之間比較,羊水污染、新生兒 Apgar≤7 及胎兒預后不良發生率差異有顯著性; 在 BPS≤6 組中,羊水污染、新生兒 Apgar ≤ 7 及胎兒預后不良發生率均明顯高于 BPS > 6 組,差異有顯著性;當 S /D≥3時,羊水污染、新生兒 Apgar≤7 及胎兒預后不良發生率與 S /D < 3 者相比差異有顯著性?！颈?】
2.2 NST、BPS 與 S / D 值監測關系 由表 2 可 見 ,BPS ≤ 6 與 BPS > 6 者相比,在 NST 反應型和無反應型+可疑型中差異有顯著性,BPS≤6 在無反應型+可疑型中的發生率較反應型明顯提高,S /D≥3與 S /D < 3 者相比,在 NST 反應型和無反應型+可疑型中差異有顯著性,S /D≥3 在無反應型+可疑型中的發生率較反應型明顯提高。 表 3 顯 示 ,BPS≤6 與 BPS > 6 者相比, 在 S / D≥3 和 S / D < 3中差異有顯著性,BPS≤6 在 S /D≥3 中的發生率較 S /D < 3 明顯提高?！颈?-3】
2.3 NST、BPS 與 S / D 值 的相互關系 表 4 數 據反映了各指標單獨檢測與聯合監測與圍產兒預后的關系。 各指標陰性預測值為診斷為預后良好者,確定為預后不良的概率; 陽性預測值為診斷為預 后不良者,確定為預后不良的概率;特異度指實際預后良好者而被確定為預后良好的概率; 敏感度指實際預后不良而被診斷為預后不良的概率。 各指標陰性預測值、陽性預測值、特異度和敏感度見表 5?！颈?-5】
3 討論
NST 是監測胎兒缺氧的簡單易行的方法,適用于多次連續監護,已廣泛應用于臨床。 NST 是指在無宮縮、無外界負荷刺激情況下,對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄, 是以胎動時伴有一過性胎心率加速為基礎, 是通過胎動和胎心率變化之間的關系來了解胎兒宮內情況的。 正 常 NST 提示胎兒儲備功能良好,一般安全期為 1 周,但 NST異常易受各種因素如胎兒睡眠、母親體位、鎮靜藥使用等。本文監測的陽性預測值僅為 42.24%,與文獻報道基本一致,說明其假陽性率較高,容易導致臨床采取一些不必要的干預, 所以 NST 監測異常者,應動態觀察并需結合其他檢查方法。
BPS 是多指標的綜合評定,因其監測項目均為胎兒的生理活動,即胎兒運動、胎兒肌張力、胎兒呼吸樣運動,并結合羊水量進行綜合判斷,可較準確的了解胎兒宮內情況。本文以 BPS 值≤6 分預測圍 產 兒 預 后 不 良 的 發 生 , 其 陰 性 預 測 率 為92.88%,陽性預測值為 82.24%,靈敏度為 56.77%,特異度為 97.87%, 證明 BPS 值是預測圍產兒預后不良的重要指標之一,但需要借助 B 超監測,靈敏度低,容易漏診。
臍血流 S / D 值是監測胎兒血流量變化的手段,它是臍動脈阻力指數、搏動指數、舒張指數 3個指標的綜合指標, 臍動脈血流頻譜異常反映胎兒缺血、缺氧狀態下血液動力學改變,與圍產兒預后不良有關。 本 文以 S / D 值≥3.0 預 測圍產兒預后不良的發生, 其陰性預測率為 88.98%,陽性預測值為 62.34%, 靈敏度為 30.97%, 特異度為96.75%,靈敏度較低,容易漏診。
NST 試驗與 BPS 值監測聯合應用對圍產兒預后 預 測 的 特 異 度 為 98.88% , 陽 性 預 測 值 為90.20% ;NST 試驗與多普勒臍動脈血流 S / D 值 監測聯合應用的特異度為 89.66%, 陽性預測值為83.33% ;BPS 值監測與臍動脈 血流 S / D 值 監測聯合 應 用 的 特 異 度 達 99.55% , 陽 性 預 測 值 為94.03%; 三項指標聯合應用對圍產兒預后預測的特異度為 99.89%,陽性預測值為 98.36%。 說明兩項以上監測均正常者, 預測圍產兒預后良好的幾率明顯增高, 兩項以上監測結果異常者圍產兒預后不良的幾率增加,陽性預測值增加。 因 NST 試驗對圍產兒預后預測的靈敏度較高,為減少漏診率,在臨床應用中可先以 NST 試驗結果作為初步篩查結果, 對 NST 無反應型或可疑型行多普勒臍動脈血流 S / D 值監測, 如 S / D 值≥3, 后再行 BPS 檢查,如 BPS≤6 分,提示圍產兒胎兒宮內狀況不良,應立即終止妊娠, 使圍產兒脫離不良宮內環境。如S / D 值異常而 BPS 值 正常 ,可結合臨床加強監護 ,定期復查及時發現異常。
參考文獻
熊慶, 蓋銘英. 胎兒監護的發展與現狀 [J]. 中華婦產科雜志,2000, 35\\(1\\):7.
凌蘿達, 顧美禮. 頭位難產 [M]. 重慶: 重慶出版社, 1990:99.
趙云, 鄒麗, 等. 無應激試驗聯合彩色多普勒監測圍產兒預后 [J]. 實用醫學雜志, 2006,22\\(14\\):1620-1622.
石一復. 聲刺激及其在胎兒監測中的應用 [J]. 中國實用婦科與產科雜志,1996,12\\(2\\):109-110.
趙丹曦, 孫平, 郭艷霞. 多普勒超聲檢測臍動脈血流的臨床分析 [J]. 實用醫學雜志, 2004,20\\(11\\):1284-1285.
