前言
肛瘺是一種常見病與多發病，其發病率為 8.6/10 萬人，患病后患者十分痛苦。在我國，肛瘺占所有肛腸疾病患者的 1.8%~3.6%,由于患病后局部腫痛反復流膿，對患者的生活質量造成了嚴重影響.肛瘺的主要致病原因是細菌感染，細菌以大腸桿菌多見，細菌多數通過侵犯肛門腺體與肛隱窩，導致肛門腺體感染化膿，經切開引流或自行潰破后形成感染性瘺管，因感染源的持續存在，感染性瘺管通常不能自行愈合.復雜性肛瘺是指低位經括約肌瘺以外和括約肌間瘺為主，多指經括約肌瘺、括約肌間瘺與括約肌上瘺。復雜性肛瘺涉及大部分肛門括約肌，肛門損傷與治療后復發的風險性增加。此時臨床處理較為棘手，肛門括約肌損傷往往會引起肛門失禁的發生。因而，應在保證括約肌正常生理功能的前提下治療肛瘺.手術治療仍是治療肛瘺的最有效措施，術中應找準并關閉瘺管內口，徹底清除瘺道與死腔，保護肛門與括約肌的生理功能.目前，切開掛線術是治療復雜性肛瘺常用的術式，作者比較括約肌間瘺管結扎術與之治療復雜性肛瘺的臨床療效，旨在探討復雜性肛瘺的最佳手術方式，現匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇從 2010 年 5 月至 2013 年 2 月期間，于我院手術治療的復雜性肛瘺患者 80 例，以上入選患者均符合美國結直腸醫師協會（ASCRS）肛瘺診治指南的診斷標準,臨床表現為肛旁腫痛，同時伴有膿性分泌物間斷性分泌，肛旁有 2 個以上瘺口，且瘺管的外口與瘺管的內口不在同一縱軸上，外口距離肛緣較遠。且無血液性或免疫性疾病，無其他臟器功能失代償，無肛瘺治療與手術病史。在患者知情自愿的情況下，將上述患者均分為對照組和觀察組，對照組 40 例患者采取切開掛線術治療，男23 例，女 17 例，年齡 19~65 歲，平均年齡 34.2±8.5 歲，平均病程 5.3±2.7 個月；觀察組 40 例患者采取括約肌間瘺管結扎術治療，男 25 例，女 15 例，年齡 21~67 歲，平均年齡 35.4±8.7 歲，平均病程 5.8±2.9 個月。以上入選的兩組復雜性肛瘺患者在年齡與性別構成、病程時長、疾病嚴重程度等基礎狀況方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有臨床的可比性。
1.2 治療方法
兩組患者術前 1d 晚間進流食，并口服 0.8g 甲硝唑片，術前 8h 禁水，并口服 12g 復方聚乙二醇電解質散；術后 72h 內控制排便，給予抗生素治療與營養支持。對照組患者在硬膜外麻醉下取截石位，行常規切開掛線術治療；觀察者患者在硬膜外麻醉下取截石位，用碘伏充分消毒肛管后，在探針引導下切開內、外括約肌間溝處皮膚，同時在括約肌之間分離并切斷瘺管，然后將兩斷端縫扎。用刮匙搔刮斷端至外口段的瘺管，并用甲硝唑注射液沖洗，外口敞開引流。用刮匙搔刮斷端至內口段的瘺管，并用甲硝唑注射液沖洗，縫閉內口后碘伏充分消毒肛管，用膠管于直腸內置引流。
1.3 臨床比較內容及標準
出院前根據全國肛腸學術會議制定的《肛腸科常見病診斷與療效標準》中的相關標準評判兩組患者治療后的臨床療效:
（1）痊愈：患者經治療后，臨床癥狀與體征全部消失，手術創口完全愈合；（2）顯效：患者經治療后，臨床癥狀全部消失，臨床體征顯著改善，但手術創口未完全愈合；（3）有效：患者經治療后，臨床癥狀與體征明顯改善，手術創口未愈合；（4）無效：患者經治療后，臨床癥狀無明顯改善；或略有改善，但仍有分泌物溢出，手術創口未愈合。將痊愈和顯效例數合計為臨床滿意例數；同時觀察并記錄患者術后狀況，包括：住院時間、創口愈合時間、術后明顯疼痛、肛門功能障礙、局部出血感染和術后 6 個月復發例數。
1.4 統計學方法
采用均數±方差（x±s）表示計量數據，采用百分率（%）表示計數數據，使用 SPSS15.8 軟件行 t 檢驗與 x2檢驗，若 P<0.05則計做差異具有統計學意義。
2 結果及分析
2.1 治療后兩組患者的臨床療效比較
對照組患者治療后痊愈 52.5%（21/40），顯效 27.5%（11/40），有效 15.0%（6/40），無效 5.0%（2/40）；觀察組患者治療后痊愈62.5%（25/40），顯效 32.5%（13/40），有效 5.0%（2/40），無效 0.0%（0/40）。經治療后觀察組臨床滿意例數顯著優于對照組（x2=4.114,P<0.05）。見表 1.【表1】
2.2 治療后兩組患者術后狀況比較
對照組患者平均住院時間為 12.6±2.5d,平均創口愈合時間為 22.6±3.4d;觀察組患者平均住院時間為 8.1±1.5d,平均創口愈合時間為 17.2±2.5d,組間比較分別 t=2.266 和 t=2.327,均 P<0.05,差異具有統計學意義，觀察組優于對照組；對照組患者術后明顯疼痛 11 例（27.5%）、肛門功能障礙 4 例（10.0%）、局部出血感染 8 例（20.0%）和術后 6 個月復發 6 例（15.0%），觀察組患者術后明顯疼痛 4 例 （10.0%）、肛門功能障礙 0 例（0.0%）、局部出血感染 2 例 （5.0%） 和術后 6 個月復發 1 例（2.5%），組間比較均優于對照組（x2=4.021,x2=4.211,x2=4.114,x2=3.914,均 P<0.05）。因此，觀察組患者術后狀況好于對照組患者。
3 討論
肛瘺是肛周皮膚與肛管直腸之間因出現異常通道而相通的病變，是肛周膿腫慢性化的病變階段。肛瘺患者臨床體征多表現為局部疼痛與反復破潰流膿，局部還可出現皮膚潮濕、肛周瘙癢以及肛門硬結等。手術治療仍是肛瘺的有效治療方法，隨著醫療水平的進展，目前肛腸科醫師逐步接受微創理念進行手術治療，盡量減少手術對患者肛門功能的損傷，特別是強調保護肛門括約肌的正常生理功能。如何有效保護肛門括約肌的正常生理功能及減少減少肛瘺術后并發癥，已經成為肛腸科醫師研究的熱點.
目前，對復雜性肛瘺的手術治療中，切開掛線術治療仍是主要術式，其作用機理通過持線材料所具備特有的彈性勒割作用，對括約肌行緩慢勒開操作，另外掛線材料可誘導炎癥纖維化反應產生，固定括約肌段黏連，避免了回縮分離，防止將括約肌瞬間切開而造成肛門失禁.但切開掛線術仍有其不足之處:（1）治療中痛苦大，因掛線方法是靠皮筋或絲線慢性、持續性勒開瘺管以及肛門括約肌，持續的壓力刺激使肛門疼痛加??；（2）愈合時間長，通常掛線脫落時間為 8~12d,治療中若因線已松動而瘺管尚未剖開，則需要第 2 次緊線，這不僅加重了患者的痛苦，也延長了治愈時間；（3）瘢痕重，因掛線的持續刺激，肛門肌肉群炎性增生變性，瘢痕加重，即使創面愈合，易影響肛門的括約肌功能或出現溝狀缺損，導致不完全性肛門失禁；（4）易復發，因掛線療法采用直腸壁造口掛線方法，手術操作盲目性較大，術中極易遺漏真正的感染源（即內口）的處理，尤其是手術經驗不足時，更易出現此情況。
2007 年 Rojanasakul A 最先提出括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺，于括約肌間切開并確認處于括約肌間的瘺管，明確解剖結構后結扎緊靠內括約肌處的瘺管，同時切除部分位于括約肌間的瘺管，完全刮除剩下瘺管內的肉芽組織后對外括約肌處的缺損進行縫合.該術式與傳統切開掛線術式相比，因無需切斷患者肛門括約肌，因而術后患者的正常肛門生理功能無受損，同時處于內口下方的肛腺組織完全閉合，利于肛門正常解剖結構的恢復.該術式最初被應用于經括約肌肛瘺，后來逐步擴大應用于大多數情形肛瘺，在切開掛線術、肛瘺栓、纖維蛋白膠等治療失敗后也可應用，但不適于括約肌間瘺管未形成的肛瘺和其他特殊原因的肛瘺。同時，在臨床使用過程中，該術式也有其不足之處:（1）括約肌間溝至外口的肛瘺組織只經刮匙簡單搔刮，瘺管管壁未完全破壞，因而存在遺留壞死組織導致感染復發的可能；（2） 因在手術最后才將括約肌間溝的切口間斷縫合，雖能明顯縮短 I 期愈合時間，但同時也增加了因縫合處感染而術后復發的可能性。
作者通過臨床觀察證實，采用括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺與采用切開掛線術治療相比，可顯著提高臨床療效，且促進創口愈合，顯著減少術后并發癥，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。因此，手術治療復雜性肛瘺時，應首選括約肌間瘺管結扎術治療。
參 考 文 獻（References）
[1] Nwaejike N, Gilliland R. Surgery for fistula-in-ano:an audit of practiseof colorectal and general surgeons [J]. Colorectal Dis, 2007,9 （8）：749-753
[2] 安阿玥。肛腸病學（第 2 版）[M].北京：人民衛生出版社，2005:217-228An a-yue.Anorectal School （2nd Edition）[M]. Beijing: People's HealthPublishing House, 2005:217-228
[3] 王芳，吳闖，金煒，等。括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺的研究進展[J].結直腸肛門外科，2012,18（6）：404-406Wang Fang, Wu Chuang, Jin Wei, et al. Progress in the treatment ofanal fistula fistula ligation between the sphincter [J]. Journal of Col-orectal & Anal Surgery, 2012,18（6）：404-406
[4] 薄彪，楊凌洪，凌光烈。肛門括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺的療效觀察與評價 [J]. 中華普外科手術學雜志 （電子版），2012,6（2）：216-218Bo Biao, Yang Ling-hong, Ling Guang-lie. Therapeutic effect oftreatment of complex anal fistula by ligation of the intersphinctericfistula tract [J]. Chin J Oper Proc Gen Surg （Electronic Edition），2012,6（2）：216-218
[5] DHoore A, Penninekx F. The pathology of complex fistula in ano[J].Aeta Chir Bely, 2000,100（3）：111-114
[6] Whiteford MH, Kilkenny J 3rd, Hyman N, et al. Practice parametersfor the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano （revised） [J].Dis Colon Rectum, 2005,48（7）：1337-1342
[7] 中華中醫藥學會肛腸分會。痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準（試行草案）[J].結直腸肛門外科，2004,24（4）：42-43Anorectal Branch of the Chinese Medical Association.Hemorrhoids,anal fistula, anal fissure, rectal prolapse diagnostic criteria （draft） [J].Journal of Colorectal & Anal Surgery, 2004,24（4）：42-43
[8] Gurer A, Ozlem N, Gokakin A K, et al. A novel material in seton treat-ment of fistula-in-ano [J]. American Journal of Surgery, 2007,193（6）：794-796
[9] 史瑞霞，王業皇。肛瘺的微創治療進展[J].湖南中醫雜志，2012,28（3）：170-173Shi Rui-xia, Wang Ye-huang. Advances in minimally invasive treat-ment of anal fistula [J]. Hunan Journal of Traditional ChineseMedicine, 2012,28（3）：170-173
[10] 杜培欣，汪慶明。改良 LIFT 術治療肛瘺的臨床觀察[J].結直腸肛門外科，2011,17（5）：324-325Du Pei-xin, Wang Qing-ming. The clinical observation of improvedLIFT in the treatment of anal fistula [J]. Journal of Colorectal & AnalSurgery, 2011,17（5）：324-325
