肛瘺是肛腸科常見、多發病，高位腔隙性肛瘺因病變范圍較寬，病灶穿越的肛門括約肌層次復雜，術中對肛門括約肌損傷較大，故術后易發生肛門功能障礙。2010 年 10 月 ～2013 年 12 月，我們采用內口切/掛管腔放射狀切開浮線對口引流術治療高位腔隙性肛瘺患者 45 例，療效滿意?，F報告如下。
1 資料與方法
1． 1 臨床資料 本組 45 例患者均經肛門指檢、探針檢查、美藍染色、X 線造影、直腸 B 超等檢查確診為高位腔隙性肛瘺，其中男 33 例、女 12 例，年齡19 ～ 65 歲，病程 6 個月 ～ 14 年?；颊呔懈刂苣撃[切開引流治療史，肛管直腸環均纖維化; 內口在 6 點位肛竇 45 例，半蹄鐵形 31 例、全蹄鐵形 14 例; 1 個外口 31 例，2 ～3 個外口 14 例; 外口距離肛門 2 ～ 6cm。排除由結核桿菌、克羅恩病引起及非肛腺隱窩感染導致的高位肛瘺。
1． 2 治療方法 術前均檢查血常規、凝血酶原時間、小便常規、心電圖、胸部 X 線平片、肝功能、腎功能、血糖、血脂、乙肝標志物、丙肝抗體、抗-HIV 抗體、梅毒血清抗體。手術步驟如下: ①骶管麻醉，患者取截石位，常規消毒鋪巾。②行肛門指檢，判斷肛管直腸環纖維化的位置范圍，初步確定內口的大體位置。③在距肛門約 2． 5 cm 處放射狀切開外口，用小彎止血鉗從外口進入瘺管管腔并作鈍性分離，再用食指進行探查，以確定腔隙深度范圍及走行，判斷內口的大體位置。④在截石位 6 點位距肛門約 2cm 處內口所在的放射狀切面作一放射狀切口，切開皮膚及皮下組織，深達肛管后深間隙; 從切口側方進入瘺管腔隙，實現內口切口與外口切口之間在瘺管腔隙內的交通，延長切口以瘺管管腔基底部能充分引流為度; 將食指放入腔隙內，探查腔隙內組織的纖維化程度及纖維化組織走行，以及腔隙是否貫穿到對應側; 如果貫穿到對應側則用上法進行探查，沿靠近肛管直腸環的纖維化組織進行探查; 如果有條索狀纖維化組織，務必予以切開探查，探針要在條索狀纖維化組織匯聚的地方反復探查，然后從內口穿出進入肛管內。⑤根據內口所在管道穿越肌束的厚薄，確定內口是切開還是用橡皮筋掛線。⑥搔刮腔隙內的壞死組織，切斷纖維化組織。如果腔隙外、內口切口之間的夾角在 120°以上，則在這兩切口之間再作兩個放射狀切口，切口的起點在距肛門 2． 5 cm處，深達腔隙，長度以引流通暢為度; 如果對側有腔隙，則在距肛門 2． 5 cm 處放射狀切開腔隙的頂部，此切口若與內口切口之間的夾角在 120°以上，則在這兩切口之間再作兩個放射狀切口，若小于 120°則作一個放射狀切口。⑦切口之間放置引流條，先在內口切口與其他切口之間放置橡皮片，同側切口之間同樣置橡皮片作為浮線引流條; 然后如法放置凡士林油紗條，內口切口放置凡士林油紗條至肛管內，塔形紗布寬膠布固定。術后予以抗生素治療7 d，每日換藥前用復方黃柏液沖洗傷口 2 ～3 次，用復方黃柏液紗條引流換藥; 內口切口每 2 ～3 天探查分離一次，1 周后切口分泌物較少時改為復方紫草油紗條引流。如發現內口切口靠近肛管直腸環處未斷，肛管直腸環后有腔隙，則在浮線引流 7 d 后逐步改為細橡皮筋引流; 靠近主切口的引流換藥時，必須將引流紗條放入腔隙內，然后將一根引流紗條經內口切口進入肛管內。直至主引流切口肉芽組織填平對口引流腔隙時，方可拆除橡皮筋; 其余切口之間的引流細橡皮筋依切口情況適時予以拆除。
1． 3 療效標準 療效評定參照《中醫病證診斷療效標準》中肛瘺的療效標準。治愈: 癥狀及體征消失，創口愈合; 好轉: 癥狀及體征改善，創口未愈;未愈: 癥狀及體征均無變化。肛門功能以芬蘭學者Hiltunen 的標準進行評價。正常: 肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常; 肛門部分失禁: 肛門對腸液、稀便不能控制，污染內褲; 肛門完全失禁: 肛門對成形大便不能控制。
2 結果
本組住院時間 10 ～15 d; 切口愈合時間 25 ～35d，平均 28 d。切口均一期甲級愈合，無肛門失禁、狹窄、畸形、缺損，肛門功能正常，癥狀、體征均消失。術后隨訪 3 ～6 個月，均無復發。
3 討論
3． 1 高位肛瘺在治療學方面存在的問題 保護肛門功能與手術治療疾病之間、提高高位肛瘺治愈率與保護肛門括約肌之間的矛盾是肛瘺治療的兩大矛盾。提高高位肛瘺的治愈率，找準內口、處理管腔、術后換藥三者缺一不可，任何環節出問題都會導致病情復發。要保護好肛門功能，手術治療時必須盡量減少肛門括約肌、肛管直腸環、管腔周圍組織的損傷。本研究采用內口切/掛管腔放射狀切開浮線對口引流的術式治療多種形式的高位肛瘺，均一次性治愈，提示該術式能很好地解決高位肛瘺手術治療的矛盾。
3． 2 高位肛瘺術式的指導思想及術式特點 筆者在臨床觀察中發現，高位肛瘺具有如下特點: ①走行較深; ②內口與外口之間多有腔隙形成，且肛管直腸環纖維化明顯; ③外口及支管數量的多少對治療的影響不大。筆者認為，只要處理好主管就可治愈瘺管。首先尋找到內口才能處理好主管，實現斷流，更好地保護肛管直腸環。其次是處理管腔及其壞死組織。本研究患者術中全部采用放射狀切口，多切口浮線對口引流能充分引流管腔里的壞死組織，切口間的橡皮條浮線引流可在術后換藥過程中通過反復拉動橡皮條有效地排出液化的壞死組織; 隨著引流物的順利排出，管腔里的新鮮肉芽組織能逐漸生長，將腔隙逐漸填滿。橡皮條浮線引流 7 d 后逐步改為細橡皮筋引流，可使切口之間的腔隙逐漸閉合而不留死腔，又能保持引流通暢; 其拆除應逐步進行，先拆除遠離主引流切口的引流浮線，最后拆除靠近主引流切口的引流浮線，這樣能有效地使切口由遠到近漸次愈合。另外，放射狀切口對肛周組織及肛門括約肌創傷小，術后不會出現嚴重肛門變形和肛周組織塌陷，愈合后形成的瘢痕小。內口掛線的目的是為了在切割瘺管的同時，利用掛線的異物刺激作用，引起括約肌周圍產生炎性反應，從而使局部纖維化，將肌端粘連固定; 線的機械勒割、緩慢分離作用可使局部組織在分離、生長的同時進行修復。
當肌端緩慢分離后，由于獲得了與周圍組織附著固定的支點，所以斷端的距離小、創面瘢痕小，只有輕度功能障礙不會引起嚴重的排便失禁。此外，掛線還有止血作用，能有效地減少術中出血。
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