資料與方法
一、一般資料
本組共 24 例，男性 21 例，女性 3 例; 年齡 18 ～75 歲，平均\\(43 ± 19. 5\\) 歲; 其中，自發性氣胸首次發作 7 例，二次發作 12 例，三次四次發作 5 例。由內科轉入 19 例，直接來我科就診的 6 例。左側氣胸 9例，右側 13 例，雙側 2 例其中合并血氣胸 1 例。合并慢性阻塞性肺氣腫 6 例，合并Ⅱ型呼吸衰竭 3 例。
右側胸腔探查肺大皰切除術 3 例，左側 1 例; 一期雙側胸腔鏡下肺大皰切除術 1 例，分期雙側肺大皰切除術 1 例，右側胸腔鏡輔助切口下肺大皰切除術 6例，左側胸腔鏡輔助切口下肺大皰切除術 3 例，右側胸腔鏡下肺大皰切除術 4 例，左側胸腔鏡下肺大皰切除術 5 例。大量氣胸 6 例，中等量氣胸 18 例。術前均經胸片或胸部 CT 檢查確診為肺大皰合并氣胸。
二、手術方法
本組全部采用靜脈\\(吸入復合\\) 全身麻醉單腔或雙腔氣管插管。早期沒有胸腔鏡經驗下手術采用傳統開胸手術: 非手術側臥位，手術側后外側切口，直視下行胸腔探查，切除肺大皰組織。
胸腔鏡輔助切口下肺大皰切除術: 非手術側臥位，手術側第 5 肋間腋后線向前作 4 ～ 6 cm 的輔助小切口，經手術側腋中線第7 或8 肋間作1 ～1. 5 cm切口插入胸腔鏡\\(STORZ 30 度腹腔鏡系統，因我院沒有專門胸腔鏡\\) 作胸腔內探查，以45 或60 易連閉合器閉合肺大皰基地部，切除肺大皰，4 號絲線 U 型縫合加強。
胸腔鏡下肺大皰切除術: 患者非手術側臥位，上肢平放于搭手架上，經手術側腋中線第 7 或 8 肋間作 1 ～1. 5 cm 切口插入胸腔鏡作胸腔內探查，明確胸腔內粘連情況、有無肺大皰及肺大皰位置、數量，根據需要在胸腔鏡監視下選擇第 2 和第 3 個切口。
對于孤立肺大皰，用肺葉鉗或卵圓鉗將肺大皰提起，用內鏡自動切割縫合器\\(Endo-GIA\\) 處理，然后胸腔內注入溫生理鹽水，膨肺檢查有否漏氣。肺大皰處理完畢后，用干紗布摩擦壁層胸膜行胸膜固定術，術畢經胸腔鏡觀察切口安置胸腔引流管，逐層縫合切口; 若雙側病變，做好一側，變換體位，按上述方法再做另一側。
結 果
1 例合并慢性阻塞性肺氣腫及Ⅱ型呼吸衰竭患者，術側肺不張，術中給予纖維支氣管鏡下吸痰肺復張。合并慢性阻塞性肺氣腫年齡為 47 － 75，65. 50± 11. 24 歲; 單純肺大皰引起氣胸患者為 18 － 73，35. 50 ± 11. 52 歲 \\(P ＜ 0. 01 \\) 。手術時間 45 ～ 245min，113. 96 ± 50. 19 min。術中失血 45 ～ 220 ml，119. 58 ± 50. 70 ml。術后復查胸片，肺復張良好，術后胸腔引流液 120 ～600 ml，282. 20 ±133. 50 ml，胸管停留時間2 ～6 d，中位時間4 d。合并慢性阻塞性肺氣腫住院時間為 11 －50 d，26. 17 ±17. 84 d; 單純肺大皰引起氣胸患者住院時間為 6 ～ 48 d，14. 78 ±9. 50 d\\(P ＞ 0. 05\\) 。術后隨訪 1 ～ 24 個月，合并慢性阻塞性肺氣腫復發 1 例; 傳統開胸術后肺持續漏氣1 例，經過負壓后痊愈; VATS 輔助切口 1 例術后切口感染; 沒有死亡病例。
討 論
一、自發性氣胸的診斷
自發性氣胸臨床常見多見于青年人和老年人。分為原發性氣胸\\(胸膜下肺大皰破裂\\) 和繼發性氣胸\\(肺氣腫，轉移癌，肺囊性纖維化等\\)。臨床表現為咳嗽、噴嚏、深呼吸或體位驟變后突感上胸刺痛，繼以漸進性呼吸困難，合并慢阻肺容易引起張力性氣胸導致呼吸衰竭，合并內出血并可迅速休克，多為大量出血不易自止。胸片可診斷，CT 可進一步明確有無肺大皰及胸腔粘連情況。
二、體現學習曲線及技術發展過程
盡早進行外科手術治療該疾病，已經成為大多數胸外科醫生的共識。手術的目的在于消除病灶，促進氣體的排出和吸收，促使肺及早復張，防止感染和復發。VATS 下手術治療自發性氣胸具有視野清晰，創傷減小的優點。從我院傳統開胸手術到向VATS 輔助切口下手術到 VATS 下手術治療自發性氣胸的歷程來看，說明 VATS 技術在基層院應用完全可行，但有一個學習曲線過程。
三、腹腔鏡代替胸腔鏡具有可行性
我院沒有胸腔鏡，我院胸外科利用腹腔鏡代替胸腔鏡行肺大皰切除術，用 7 號絲線將 Trocar 與胸壁固定，操作方便，腹腔鏡下探查胸腔視野清晰，切除肺大皰徹底。
四、適應癥
自發性氣胸的手術適應證文獻都有介紹。究竟是選擇開放手術還是 VATS 輔助切口下手術還是 VATS 下手術，取決于患者的狀況、醫院的條件及手術醫師的技術及經驗。
五、合并慢性阻塞性肺氣腫和肺大皰的自發性氣胸的處理體會
本組 6 例患者合并慢性阻塞性肺氣腫，年齡較單純肺大皰引起氣胸的患者大，3 例合并Ⅱ型呼吸衰竭，均給予行手術治療。這些患者肺質量差，我們給予易連 45 或 60 閉合器閉合，閉合不嚴，給予 4#絲線交鎖 U 型縫合加強但容易撕裂，手術時間長，何建行等在介紹肺氣腫減容手術時用帶牛心包條或聚四氟乙烯密封切緣較佳，暫時我們還沒有體會，手術切除了破裂的肺大皰及周圍部分肺組織，相當于肺部分減容術。這 6 例患者術前后肺功能未檢測，但術后動脈血氧分壓改善，二氧化碳分壓改善不顯著，患者最終均脫離了呼吸機，活動耐力較術前改善，近期生活質量明顯改善，僅 1 例患者術后 1 年出現手術側氣胸復發。而 Cao Gq 等報道采用自體血胸腔內注射形成胸膜粘連來減少氣胸發作，療效好，這類患者究竟是手術方案好還是非手術方法好，還需要大樣本臨床隨機對照研究來驗證。
六、患者住院時間較長的原因
本組患者大多數首先急診收到呼吸內科就診，僅給予行胸腔穿刺，往往治療一周左右氣胸側肺不能復張甚至完全萎陷，這時才由胸外科會診轉胸外科手術; 還有，患者即使到了胸外科，沒有按照臨床路徑走，導致延遲手術; 患者及家屬對選擇手術猶豫; 可能是早期經驗不足遺留未處理的漏氣的肺大皰所致，術后胸腔漏氣，恢復時間長; 合并慢性阻塞性肺氣腫呼吸機依賴，患者體質差，恢復慢。
參考文獻：
［1］ 張志庸． 協和胸外科學［M］第二版． 北京，科學出版社，2010:290 － 297．
［2］ 何建行，楊運有，姜格寧，等． 微創胸外科手術與圖譜［M］． 廣州: 廣東科技出版社，2006: 49 －58．
［3］ 李敘，魏小東，栗蘭凱，等． 胸腔鏡手術在自發性血氣胸中的應用［J］． 臨床肺科雜志，2012，17\\(7\\) : 1223 －1224．
［4］ 徐東，丁伯應，楊小龍． 電視胸腔鏡或聯合輔助小切口治療自發性氣胸 28 例體會［J］． 臨床肺科雜志，2011，16\\(5\\) : 699 －700．
