對膽囊功能良好的膽囊結石患者采用微創保膽取石治療是值得探討的。腹腔鏡微創保膽手術中有時遇到結石比較大，如果不采用碎石，需要切開膽囊的長度必定也長，這樣對膽囊的創傷增大，影響術后膽囊的功能恢復。采用碎石后取石，可以縮小對膽囊的切口長度。但是不同的碎石方法具有各自的特點?，F報告我們采用體內沖擊波碎石在保膽取石術中的應用體會。
1、 資料與方法
1． 1 一般資料
回顧分析2010 年6 月 ～2013 年7 月期間采用腹腔鏡保膽取石的病例中采用體內沖擊波碎石的臨床資料，共15 例，男 6 例，女 9 例。年齡 32 ～ 70 歲，平均 51. 0 歲。
1． 2 方法
1． 2． 1 手術器械與設備 Wolf 輸尿管硬鏡，遠端直徑4. 9 mm。碎石工具: TCS － B 體內沖擊波碎石儀。光源與攝像系統; 可調壓灌注泵; 超滑導絲; 引流管; 8 ～16F 系列擴張器; 14F、16F、18F 鞘管。
1． 2． 2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，經臍窩中下部作縱切口1. 5 cm 長，置12 mm 穿刺套管進入腹腔，注入CO2建立氣腹、壓力 8 ～12 mmHg，頭高腳低位，劍突下及右上腹膽囊底對應部位分別置 1 個 5 mm 穿刺套管操作。
先縫線吊膽囊底，再用電刀于膽囊底作 6 ～8 mm 長切口。
經靠近膽囊底部的 5 mm 穿刺套管口置一支鞘管，一端插入到膽囊腔內，另一端留在體外。用硬性膽道鏡經鞘管進入膽囊內。結石大于 1. 2 cm 采用了體內沖擊波碎石、取石，能量 1. 0 J。采用接觸照射進行碎石操作，直到能被取石籃安全取出。觀察到膽囊管有膽汁飄逸出來、表明膽囊管通暢后用 0/4 或 0/5 可吸收縫線間斷全層縫合膽囊切口，擠壓膽囊無滲漏，吸出溢入腹腔內液體。膽囊創面用防粘連薄膜遮蓋。不放置腹腔引流。術后應用抗生素1 ～2 次，次日進食。術后 2 ～ 4 天出院。
2、 結果
15 例中 12 例膽囊腔內沒有出血。有 3 例因為術中膽囊腔內有少許出血現象，采用了去甲腎上腺素灌注、止血。手術時間 95 ～160 min。術后無出血、膽漏、膽汁性腹膜炎。術后沒有腹痛、黃疸、發熱現象。全部患者的住院時間均在 4 ～6 d。采用 B 超復查隨訪 0. 5 ～2 年，膽囊結石沒有復發。
3、 討論
微創保膽取石手術治療膽囊結石患者的主要爭議是術后結石復發，而膽囊結石復發與膽囊的功能，尤其是膽囊平滑肌功能密切相關。在微創保膽取石手術中及手術后都要注意保護膽囊的功能。特別是術中遇到膽囊結石較大時，如果直接通過切開膽囊取出結石，膽囊的切口必然較長，對膽囊肌層損害范圍大。膽囊肌層被切開受損后，即使愈合，也只能由纖維結締組織連接，并不能恢復肌肉的結構和功能。實驗證實膽囊肌層的損害會妨礙膽囊的功能。因此對于膽囊結石直徑超過 1. 2 cm 的病例采用碎石、取石，可以縮小對膽囊的切口、減輕對膽囊的創傷，有利于術后膽囊功能的恢復。初步開展的 15 例膽囊結石碎石取石手術，沒有臨床并發癥。采用 B 超復查隨訪 0. 5 ～2 年，膽囊結石沒有復發。
微創保膽取石術中采用碎石技術可能由于膽囊內結石被粉碎后而進入膽總管。我們在微創保膽手術中，借鑒以前腹腔鏡膽道手術中使用鞘管和脈沖灌注泵的經驗，使得膽囊腔內的液體主要經過鞘管流到體外，膽囊腔內的壓力比較小，結石碎片被水流壓力推動進入膽總管的可能性減小了。當然極其細小的結石碎渣仍然可能隨著水流經過膽囊管進入膽總管，不過即使有能夠通過帶有螺旋瓣的正常的細小膽囊管的結石碎片進入膽總管，也容易隨著水流進入十二指腸內。需要注意的是對于膽囊管明顯擴張了的病例，可能有稍大的結石或碎石片通過膽囊管、進入膽總管，而不能通過膽總管出口，可能導致術后并發癥。這是值得警惕的。從報道的微創保膽取石術文獻都沒有發現膽總管內遺留結石，可能是由于微創保膽取石術的適應證中已經排除了膽囊管擴張的病例。
對膽囊結石采用不同的碎石方法時，操作方法有所區別，主要是不同碎石設備的特性不同。常見的氣壓彈道碎石、鉗夾壓榨碎石、碎石網籃、超聲碎石、激光碎石、沖擊波碎石等多種碎石方法中，氣壓彈道碎石對膽囊內容易移動的結石效力較差，超聲碎石的通道達到 1cm，鉗夾與網籃的能量不足夠碎石。因此，我們選擇了碎石能量足夠、通道要求細小的體內沖擊波碎石。體內沖擊波碎石儀是采用液電沖擊波效應，在電極靠近結石的表面處效應最大，當結石移動后，只要電極沒有靠近膽囊粘膜，不會造成對膽囊粘膜的嚴重損害。從碎石而言，體內沖擊波碎石儀價廉、安全、比較容易掌握。
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