外科手術中失血特別是大出血是個棘手的問題往往會導致手術不能順利進行,且術后并發癥發生率高.術前靶動脈栓塞無疑是解決術中失血的一種很有價值的方法,回顧性分析我院2012年2月一2013年3月8例術前行靶動脈栓塞患者資料,以便總結經驗,進一步提高此項技術的臨床應用價值.
臨床資料
1 一般資料:本組共8例患者,其中4例子宮疤痕妊娠,女性，年齡30一32歲,均為早孕,既往一次剖宮產,因停經及不規則少量少量引導出血就診,B超檢查及臨床確診為疤痕部位妊娠.4例脊柱腫瘤患者男3例,女1例,年齡50一74歲病變部位位于頸椎1例腹椎2例滑氏尾椎1例,因頸部或腰腿痛就診所有病例均行x線平片、CT和MRI檢查.
2 導管及栓塞劑:根據所需栓塞的血管,分別采用RUC導管、PIG導管、CZ導管、RLG導管及微導管;栓塞劑采用明膠海綿顆粒.
3 方法:采用Sedlinger技術穿刺股動脈對于子宮動脈采用RUC導管超選兩側子宮動脈造影,觀察子宮染色情況,同時注意觀察有無卵巢動脈顯影,予與造影劑混合的明膠海綿顆粒\\(直徑lmm\\)透視下進行栓塞,再次造影確認動脈血流中斷后完成栓塞治療.頸椎腫瘤患者栓塞前洗行升主動脈造影根據顯影情況選擇性行椎動脈、頸升動脈、頸深動脈、肋頸干或肋間動脈造影;腰椎腫瘤患者先行腹主動脈造影然后分別行椎體對應層面和上下層面的雙側肋間動脈或腰動脈造影;骨氏椎腫瘤患者先于腹主動脈分叉處造影再根據情況選擇性行骼內動脈、骨氏正中動脈或腰動脈造影;明確責任血管后,逐支超選插入需要栓塞的腫瘤供血動脈,再造影證實導管位置無誤并確認栓塞范圍內無根髓大動脈,予與造影劑混合的明膠海綿顆粒\\(直徑200um\\)進行栓塞,直至供血動脈分支完全消失漢剩起始動脈干為準.所有病例均于栓塞后24小時內進行手術.
4 統計學處理:采用SPSS130軟件對數據進行統計分析計數資料如手術時間和術中出血量以均數士標準差表示,均數間的比較采用t檢驗濕著性水平為005.
5 結果
5.1 4例疤痕妊娠患者雙側子宮動脈造影顯示子宮動脈增粗,血供豐富江例可見左側卵巢顯影,1例雙側卵巢顯影,栓塞后造影子宮動脈血流阻斷保留其主干;栓塞后24小時內行清宮術,中出血量2一8ml,平均出血量4ml,手術時間10分鐘.4例脊柱腫瘤患者栓塞前造影表現為病變區粗大、扭曲的腫瘤供血動脈以及腫瘤染色勝塞后造影腫瘤染色均較前減少75%以上洪栓塞供血動脈12支勝塞效果滿意;栓塞后24小時內手術,術中出血量500一2200ml,平均出血量1000ml,手術時間2一4小時,腫瘤均完整切除.本組全部栓塞病例均未出現嚴重并發癥.
5.2 對照組4例癖痕妊娠患者術前未能明確診斷直接行清宮術,術中出血平均600ml而緊急行子宮腔填塞術手術時間平均50分鐘;5例脊柱腫瘤患者術中估計出血平均約3100ml手術時間平均約4小時.組間數據經統計學處理\\(l檢驗\\)差異有顯著性\\(P<005\\).影若有一側特別是雙側卵巢顯影勝塞劑宜采用明膠海綿顆粒避免卵巢誤栓導致卵巢功能減退甚至閉經等嚴重并發癥.本組4例患者中1例出現單側卵巢顯影、1例雙側卵巢顯影采用明膠海綿顆粒栓塞經隨訪均未出現并發癥.
討論
外科手術中大量失血歷來是一個重要而棘手的問題,以往均在一些可預見性大量失血手術前大量備血預防意外發生往往導致一些手術無法順利進行.近年來血源較為緊張,導致一些手術不得不延期進行.術前靶動脈栓塞為以上問題提供了一個有價值的解決方法.
疤痕妊娠的原因尚不明確,文獻認為可能是孕卵或滋養細胞通過微觀可見的破裂種植于有缺陷的疤痕處【2】.由于此處缺乏肌纖維加之有手術疤痕則不能有效止血從而發生難以控制的大出血.以往疤痕妊娠清宮術中常發生大出血而采用子宮腔填塞止血、骼內動脈結扎止血等,但往往效果不佳.
清宮術前行子宮動脈栓塞\\(uAE\\)可有效預防術中出血,是一種行之有效的、快速、安全的治療方法.行UAE時應注意超選插管雙側子宮動脈,造影明確診斷,注意觀察有無卵巢顯影若有一側特別是雙側卵巢顯影勝塞劑宜采用明膠海綿顆粒避免卵巢誤栓導致卵巢功能減退甚至閉經等嚴重并發癥.本組4例患者中1例出現單側卵巢顯影、1例雙側卵巢顯影采用明膠海綿顆粒栓塞經隨訪均未出現并發癥.
脊柱腫瘤特別是骼尾椎腫瘤,其血供及側枝循環極為豐富術中往往出血兇猛.術前靶動脈栓塞能顯著減少脊柱腫瘤術中出血.本組4例患者術中估計出血量500一2200ml,平均出血量1000ml.脊柱腫瘤栓塞前應仔細行血管造影,一方面旨在明確腫瘤侵及脊髓的范圍和部位,反應腫瘤血供情況,了解椎體腫瘤的血管網及腫瘤與硬脊膜或脊髓之間的關系,另一方面檢查并確定在將要行栓塞區域內是否有的供應脊髓前動脈的血管[3].如發現Adamkiweicz動脈顯影,則必須避開不能確保避開時應放棄栓塞,以免誤栓導致脊髓梗死,本組病例造影未發現此動脈.本組病例均成功栓塞勝塞范圍達85%一95%,術中平均失血量僅為1000ml.
栓塞劑的選擇及合理應用至關重要,本組7個病例均采用明膠海綿顆粒其為中期栓塞劑勝塞后7一21天后血管可再通河以最大程度減少由于異位栓塞而出現并發癥勝塞后靶血管閉塞顯示栓塞成功.邢沖沖[4]等認為應用明膠海綿栓塞的患者最好在栓塞后24小時內進行,以防血管再通和側枝循環的建立.本組病例全部在栓塞后24小時內進行手術,術中控制出血效果良好.
總之,術前靶動脈栓塞在易大出血外科手術的應用,能明顯減少術中出血、縮短手術時間,降低的手術風險,有利于手術的順利進行是一種安全有效的輔助方法,具有較高的臨床應用價值植得進一步推廣應用.
參考文獻
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