闌尾炎是外科常見的急腹癥之一,手術切除是闌尾炎基本的治療方式.傳統的開腹式手術存在手術時間長、出血多、創傷大、花費高等弊端,并且還存在術后粘連、血腫及感染等術后并發癥[1,2].因此隨著微創技術的興起,傳統開腹術式已經被腹腔鏡技術所取代.第一個建立氣腹的套管的置入是腹腔鏡操作的重要一步,目前的闌尾炎腹腔鏡手術常采用經臍周切口的方式,但是有研究者報道該方式切口較大,給愈合和術后刀口美觀度帶來很大影響.因此有學者開始探討應用經臍切口,認為采用該部位可以縮小手術刀口[3].為此我們比較了我院2012 年 3 月至 2013 年 3 月經兩種手術部位行闌尾腹腔鏡手術的患者,比較兩種情況下手術的療效和安全性以及手術部位術后愈合的美觀度,現進行如下報道:

1 資料與方法

1. 1 一般資料:我院 2012 年 3 月至 2013 年 3 月診斷為闌尾炎并行微創手術患者共 176 例,按照住院號奇偶決定采取經臍切口或經臍周切口行微創手術,根據手術部位的不同分為經臍組和經臍周組.其中經臍組 87 例,經臍周組 89 例,兩組患者年齡、性別、體重指數\\(BMI\\)、體溫及病程比較,差異無統計學意義\\(P > 0. 05\\) ,見表 1.

1. 2 入組標準:①診斷標準:急性轉移性右下腹痛,食欲明顯減退,惡心嘔吐,發熱;腹部有局限性右下腹固定壓痛或反跳痛、肌緊張等;白細胞總數和中性粒細胞比例增高.②排除標準:排除既往有腹部手術史;排除同時存在全身或其他部位感染患者;排除嚴重的肝、腎等系統疾病、腫瘤或服用免疫抑制劑患者.③所有患者入組前均簽署知情同意書并通過醫院倫理委員會批準.

1. 3 手術方法:經臍組患者術前用酒精棉球徹底消毒臍部,碘伏常規消毒周圍皮膚.組織鉗鉗夾臍部兩側皮膚后取臍正中位置于臍底部切開皮膚并延伸至臍環,采用傳統腹腔鏡闌尾切除術完成手術.為防止污染皮膚或筋膜,將闌尾放入標本袋后經臍孔取出,全層縫合傷口而無需縫合皮下脂肪和皮膚,關閉切口后于臍部放置一塊紗布團蓋上敷料加壓包扎.臍周組患者于臍部下方作一 U 形切口,依次切開皮膚、皮下組織及筋膜,可直接置入套管進行充氣或插入氣腹針充氣后再將套管置入,傳統腹腔鏡闌尾切除術完成手術.闌尾切除后逐層縫合筋膜、皮下脂肪及皮膚,如腹腔內膿液較多時可放置引流管進行引流.

1. 4 觀察指標:觀察兩組患者手術時間、術中出血量、引流管放置比例、切口感染及腸粘連發生率、疼痛指數、患者對手術切口外觀及愈合滿意度.疼痛指數在術后 24h 采用評分從 0 到10 的 VAS 分級,切口外觀及愈合滿意度在出院前 1d 采用 0 -10 分進行評定,分數越高表示越滿意.

1. 5 統計學方法:應用 SPSS17. 0 統計學軟件對數據進行統計學分析,其中計數資料采用卡方檢驗,計量資料用均數 ± 標準差\\(珋x ± s\\)表示,采用 t 檢驗.設定 P <0.05 為差異有統計學意義.

2 結 果

2. 1 兩組患者手術時間,引流管放置比例及出血量,切口感染、腸粘連發生率比較:經臍組患者的平均手術時間少于經臍周組患者,但兩組患者的平均手術時間比較差異未見統計學差異\\(P >0. 05\\).兩組患者引流管放置比例及出血量,切口感染、腸粘連發生率比較,兩組患者差異未見統計學差異\\(P >0. 05\\),見表 2.

2. 2 兩組患者手術疼痛指數及對切口外觀與愈合滿意度比較:兩組患者手術疼痛得分比較差異未見統計學差異\\(P > 0.05\\),經臍組患者對切口外觀及愈合滿意度明顯高于經臍周組\\(P < 0. 05\\),見表 3.

3 討 論

自 1982 年 Semmk 教授成功進行了第一例腹腔鏡闌尾切除術之后,腹腔鏡手術已經被廣泛應用于急慢性闌尾炎時的手術治療,經臍周切口\\(切口位于臍上或臍下\\)是腹腔鏡最初應用于腹部手術的切口部位[4].經臍周切口是在臍部上方或下方的皮膚上作 U 形的線性筋膜切口,穿過皮膚、皮下脂肪及筋膜.

雖然相比傳統的開腹手術,經臍周切口腹腔鏡闌尾切除術具有明顯的創傷小、恢復快、并發癥少等優勢,但是臍周切口在縫合皮膚切口愈合后會在臍周留下明顯的瘢痕.

隨著微創手術觀念的發展,外科醫生在追求手術創傷小、切口愈合快的基礎上開始為取得更好的美觀效果而努力.經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術是在傳統腹腔鏡闌尾切除術的基礎上發展而來,經臍切口是垂直線性地從臍部皮膚切開筋膜,只延伸臍環的長度,由于只需要切開皮膚和筋膜,所以進入腹腔的時間更短,更易于操作,而且從理論上創傷更小,不僅保留了經臍周腹腔鏡闌尾切除術操作簡便的特點,而且具有切口瘢痕更不明顯的優點[5].經臍切口時由于整個切口被包含在臍環內,而臍部含有很多皮膚皺褶,切口愈合后形成的折痕包含在皺褶之中,最終形成的瘢痕幾乎是不可見的[6],因此經臍切口腹腔鏡闌尾切除術又被稱為無可視瘢痕闌尾切除術[7].在本研究中,經臍切口組患者對切口外觀及愈合滿意度明顯高于經臍周切口組患者\\(P <0. 05\\),說明經臍切口闌尾切除術的術后美容效果明顯優于經臍周切口,其美容效果得到了患者的肯定[8].Lee 等[9,10]比較研究了經臍腹腔鏡和傳統腹腔鏡闌尾手術效果,認為經臍腹腔鏡手術安全可行,并且具有疤痕小等美容效果.而在手術時間、術中出血量、引流管放置比例、患者疼痛指數、切口感染及腸粘連發生率等方面,經臍切口組與經臍周切口組的患者并無明顯差異,這表明經臍切口腹腔鏡闌尾切除術在手術安全性及可靠性方面不亞于經臍周切口,與報道結果一致[4],而國外學者的研究結果也證實經臍切口腹腔鏡闌尾切除術是安全可行的.

除操作安全、可靠、美容效果明顯以外,經臍切口也非常便于操作.首先,臍部是腹壁最薄的部位,臍部皮膚下方幾乎沒有皮下脂肪而緊鄰筋膜,沒有重要的血管和神經走行,因此切開臍部皮膚后很容易分離開筋膜而進入腹膜腔,入腹路徑短且安全.其次在縫合切口時相對于臍周切口時筋膜、皮下組織及皮膚的層層縫合,經臍切口只需要大致的對合,操作簡便快速。

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