股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折,隨著社會老齡化的不斷加劇,老年人由于其自身多伴有骨質疏松,因而成為并發股骨粗隆間骨折的高危人群,在我國約有 90%的老年患者由摔倒所致[1].臨床治療主要有保守治療和手術治療,前者由于治療時間長、并發癥較多以及致殘率、死亡率較高,因而除不能行手術治療的患者外均不作為首選治療方式.手術治療近年來國內外多推崇于內固定系統,相比外固定系統其更符合股骨的生物力學特征,且具有創傷小、恢復快和并發癥少的特點[2],因此廣泛應用于臨床.本研究通過對我院較常運用的動力髖螺釘\\( Dynamic Hip Screw,DHS\\) 股骨近端鎖定加壓接骨板以及股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘三種內固定術的臨床治療效果進行比較分析,以為臨床手術方式的選擇提供依據.
1 資料與方法
1.1 一般資料: 以我院 2011 年 2 月至 2013 年 12 月收治并分別經動力髖螺釘\\( DHS\\) 、股骨近端抗旋髓內釘\\( PFNA\\) 以及股骨近端鎖定加壓接骨板\\( PFLCP\\) 手術治療的 60 例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象,其中 DHS 組 25 例,PFNA 組 18 例,PFLCP 組 17 例.
所有患者入院后經 X 線或 CT 診斷為新鮮且無特殊處理的閉合性股骨粗隆間骨折,排除合并股骨頭及股骨下段骨折或全身其他部位多處損傷、伴有嚴重心腦血管疾病、肢體活動障礙以及意識不清的患者.分組后患者一般資料比較無明顯差異\\( P>0.05\\) ,具有可比性\\( 見表 1\\) .
1.2 方 法
1.2.1 研究方法: 將符合納排標準的患者進行分組后,分別從手術時間、術中出血量、負重時間、住院時間、骨折愈合時間、術后并發癥發生率以及術后髖關節功能情況進行比較分析.其中術后髖關節功能采用Harris 評分法進行評定,Harris 評分法主要內容為疼痛程度\\( 0-44 分\\) 、步態\\( 0-11 分\\) 、日?；顒庸δ躙\( 0-14分\\) 、輔助行走\\( 0-11 分\\) 、行走距離\\( 0-11 分\\) 、畸形情況\\( 0-4 分\\) 以及活動范圍\\( 0-5 分\\) 7 個方面,活動范圍評分標準為其活動度乘以相應的系數所得,各項評分相加為總分,滿分為 100 分,90-100 分為優,80-89 分為良,70-79 分為中,<70 分為差.
1.2.2 手術方法: ①動力髖螺釘內固定術: 患者取仰臥位,墊高患側髖粗隆部,采用 C 臂機復位,于股骨近段外側切口,沿135 度導向器插入導針,調整 C 臂機透視位置后擴孔,選擇合適的 DHS 滑動螺釘置入股骨頸骨質中,并用 DHS 鋼板與股骨干固定.經 C 臂機透視確認完成后,沖洗傷口,止血,留管接負壓引流,并逐層縫合.②股骨近端抗旋髓內釘內固定術: 患者取仰臥位,墊高患側髖粗隆部,運用 C 臂機透視牽引整復,于大轉子上沿股骨作縱行切口,于大轉子頂點置入導針并擴口,沿導針插入 PFNA 主釘后移除導針,運用近端定位瞄準器,將導針置入股骨頸中軸偏后下方部位,擴孔后置入螺旋刀片,隨后運用遠端定位瞄準器置入遠端鎖釘,擰入主釘近端尾帽固定.經 C 臂機透視確認完成后,沖洗傷口、止血、留管接負壓引流,并逐層縫合.③股骨近端鎖定加壓接骨板內固定術: 患者取仰臥位,墊高患側髖粗隆部,運用 C 臂機透視牽引整復,于股骨大粗隆頂點遠端約 3cm 處外側做一切口,逐層剝離暴露股骨大粗隆,在此過程中保護骨膜不受損傷.
選擇合適的 PFLCP,運用接骨板上的定位導向器沿肌肉下骨膜外將接骨板置入股骨遠端,插入過程中接骨板應緊貼骨干,確保位于骨干正中.隨后想股骨頭頸內置入 3 枚導針,運用 C 臂機確認位置正確后擰入合適的鎖定螺釘,遠端擰入 3-4 枚雙皮質骨鎖定螺釘完成固定.經 C 臂機透視確認完成后,沖洗傷口,止血,留管接負壓引流,并逐層縫合.
1.3 統計學方法: 將所得結果錄入 SPSS17.0 軟件進行統計學處理及分析,其中計量資料采用均數±標準差\\( x±s\\) 表示,計數資料采用例數和百分比表示,計數資料比較則采用 X2檢驗,以 P<0.05 為有統計學意義.
2 結 果
2.1 三組患者手術一般情況比較: 對三組患者手術時間、術中出血量、術后負重時間、住院時間、骨折愈合時間以及并發癥發生率進行比較分析.結果顯示,DHS組患者在手術時間、出血量、負重時間、住院時間以及并發癥發生方面與 PFNA 組和 PFLCP 組相比均有明顯差異\\( P<0.05\\) ,而三組在愈合時間方面差異不明顯\\( P>0.05\\) ,見表 2.
2.2 三組患者術后髖關節功能 Harris 評分比較: 三組患者術后分別于 1 個月、3 個月、6 個月和 12 個月進行隨訪,并對結果進行比較分析\\( 見表 3\\) .PFNA 組患者術后 1 個月的 Harris 評分明顯高于 DHS 組和 PFL-CP 組\\( P<0.05\\) ,而術后 3 個月、6 個月、9 個月三組患者均無明顯差異\\( P>0.05\\) .
3 討 論
股骨粗隆間骨折是臨床常見的股骨近端骨折之一,主要多發于老年人群,其主要原因與骨質疏松發病率的增長有密切關系.而老年股骨粗隆間骨折患者由于多伴有不同程度的骨質疏松,因而導致其局部微循環較差、愈合能力較弱,使得其愈合速度緩慢,時間較長.長期的臨床觀察和研究表明[3-5],手術內固定治療運用于伴有骨質疏松老年患者表現為其對內固定物的把持能力較差,以致出現內固定物拔出等并發癥,無法起到固定的作用.但若不能及時有效的對其骨折部位進行治療和復位,患者又極易出現骨折畸形愈合的不良預后癥狀,影響日后的生活能力和生存質量,造成生理和心理上的雙重障礙.由此,如何選擇積極有效的手術方式成為臨床關注的重點.
DHS 是包括拉力螺釘、加壓螺釘以及套筒鋼板的內固定方式,其特有的滑動機制能避免螺釘穿透股骨頭,使力量作用于股骨干全段,其固定后在骨折愈合的過程中會對骨折端起到擠壓的作用,同時還可產生靜力和動力加壓的效果,從而保持并促進骨折端的愈合.
臨床觀察表明,DHS 具有抗剪切力和抗內翻力以及一定抗旋轉的優勢,但手術失血量較大、骨量丟失較多,因而術后患者可能會出現肢體短縮等后遺癥[6,7].另外,對于不穩定骨折,由于骨折線與螺釘置入處較為靠近,因而可能使作用力相對集中,進而引發股骨頭斷裂、斷釘或斷板等并發癥.PFNA 是在 Gamma 釘的基礎上設計的包括主釘、股骨頭頸螺釘、防旋螺釘、遠端鎖釘及主釘尾帽的新一代內固定手術,在角度上 PF-NA 與 Gamma 手術相比具有 6 度的外偏角,因而從解剖學上更加符合股骨近端的特點,另外 PFNA 還在Gamma 原有的組成上增加了一枚防旋釘,有效的彌補了 Gamma 抗旋轉性差的不足.而其中的遠端鎖定具有動力鎖定和靜力鎖定兩種形式成為 PFNA 的優勢,但仍有不足的是對于短而細的股骨頸則存在置入困難的障礙.有研究認為 PFNA 是治療合并有骨質疏松以及不穩定股骨粗隆骨折的首選內固定物[8].PFLCP在傳統接骨板的基礎上,通過保護骨膜減小對局部血液循環的影響,一定程度上有助于骨折端的愈合,另外在股骨頸內設置 3 枚松質骨螺釘,使其呈"品"字型固定,起到良好的抗旋轉力,同時在接骨板上可進行 4-6枚的螺釘固定,具有強大的抗拔出力,因此其具有促愈合、抗旋轉以及抗拔出的優勢.
本研究結果顯示,DHS 在手術時間、負重時間、住院時間以及并發癥發生方面表現較弱,相比 PFNA 和PFLCP 均有明顯延長,且出血量較多,伴有 24.0%的并發癥發生率,這一現象與上述 DHS 的缺點一致.而通過長期的隨訪調查顯示,隨訪經 PFNA 治療的患者其術后 1 個月 Harris 評分明顯高于 DHS 和 PFLCP\\( P<0.05\\) ,提示 PFNA 對于老年股骨間粗隆骨折具有良好的短期恢復能力.
綜合對手術方式優劣、手術一般情況以及術后臨床效果等多方面考慮,我們認為 PFNA 和 PFLCP 相比DHS 均具有恢復時間短、并發癥少的優勢,且 PFNA術后患者在短期髖關節功能恢復方面具有顯著優勢,因此我們認為 PENA 可作為治療老年股骨粗隆間骨折的首選手術方式.
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