急性等容量血液稀釋\\(AHN\\)是目前手術麻醉中常用的節約用血方法之一,也是作為一種減少異體輸血的方法已被廣泛應用。但在高原地區由于大氣氧分壓低,有代償性的紅細胞增多,以維持血液的攜氧能力,一旦遭遇術中失血則實際丟失的血細胞和血紅蛋白也較多,血液攜氧能力明顯下降,顯然對病人不利,因而 AHN 對高原病人節約用血意義顯著。然而采用AHN 雖然可以減少自體血丟失,其本身由于造成血液稀釋也會影響到血液的攜氧能力,對高原病人采用血液稀釋控制到何種程度仍應慎重考慮。本研究旨在研究高原地區血液稀釋的可行性,以期對臨床麻醉節約用血提供一新思路。
1、 資料與方法
1. 1 病例選擇:高原塔什庫爾干縣人民醫院 2012 年 10 月至2013 年 10 月之病例。ASAⅠ - Ⅱ級,剖腹探查的手術、估計術中血液需求較多的患者 60 例,年齡 25 - 62 歲,男 32 例,女 28例。所有患者術前均無高血壓、冠心病及糖尿病病史,近半年來未曾服用免疫抑制劑及免疫活性藥物,無嚴重肝腎功能障礙、血液病及其他代謝障礙性疾病病史;無嚴重感染性疾病,血常規檢查中性粒細胞計數及分類數值均在正常范圍。隨機分為三組,Ⅰ組\\(血液稀釋度為 HB100g/L\\)、Ⅱ組\\(血液稀釋度為HB90g / L\\) 和Ⅲ組\\( 血液稀釋度為 HB80g / L\\) ,每組 20 例。三組患者在年齡、體重、性別方面無明顯差異。
1. 2 麻醉方法:患者入室前 30min 肌注咪唑安定 0. 05mg /kg、長托寧 0. 5mg,入室后開放靜脈,補充生理需要量。常規連接好SuresignsVM6 多功能監護儀,局麻下行橈動脈及頸內靜脈穿刺,建立 SBP、DBP、HR、SpO2、CVP 監測,從患者動脈或靜脈放出一定量的血液于保養液袋內常溫下保存,同時從靜脈輸入等放血量的膠體液或 3 倍放血量的晶體液,以維持患者血流動力學穩定,Ⅰ 組血液稀釋度為 HB 為 100g/L,Ⅱ 組血液稀釋度為HB90g /L 和Ⅲ組血液稀釋度為 HB80g / L,根據放血前中心靜脈壓補液,使中心靜脈壓保持不變。麻醉方法三組一致,術中均吸入純氧。手術中動態觀察 Hb 濃度,當出血較多時給予逐漸輸注麻醉前放出的血液,使該組患者 HB 的濃度不低于所在組的要求。手術結束后把放出的血液全部慢慢輸入患者體內,同時給予速尿,使中心靜脈壓保持不變。
1. 3 觀察指標:入室至麻醉蘇醒期間連續觀察 SBP、DBP、HR、SpO2、CVP,在入室及后每小時分別測 Hct、血氣、血乳酸\\(Lac\\)直至手術結束。記錄術中出血量、輸血量及術中輸液量。記錄蘇醒期呼吸抑制\\(以吸空氣 SpO2< 90% \\) 、蘇醒延遲\\( 手術結束后 30min 不能清醒為蘇醒延遲\\)的發生數。
1. 4 統計學處理:所有計量資料以 x珋 ± s 表示,組間比較用配對t 檢驗,計數資料比較用卡方檢驗,P < 0. 05 為統計學差異有顯著性。
2、 結 果
2. 1 三組一般情況比較:患者在年齡、性別、體重、術前 Hb、Hct以及手術時間上差異均無統計學意義。見表 1。
2. 2 三組圍麻醉期血氣、血乳酸、Hct 變化的比較,見表 2、表3?？梢娫谘合♂屒昂蠹笆中g結束時三組間血氣、血乳酸沒有明顯差別\\(P >0. 05\\);血液稀釋后 1h 及血液稀釋后 2h 三組紅細胞壓積均較入室時有明顯差別\\(P < 0. 05\\);手術結束時三組患者與術前均沒有明顯差別\\(P >0. 05\\)。
2. 3 三組圍術期總輸液量、出血量、及尿量變化的比較,見表4。三組患者中Ⅲ組患者輸液量及尿量明顯多于 Ⅰ組\\( P < 0.05\\),出血量三組無明顯差別。
2. 4 三組患者蘇醒期并發癥及不良反應發生情況:三組患者蘇醒期間均未出現呼吸抑制,血氧飽和度無明顯下降,無惡心嘔吐發生,Ⅰ組有 2 例、Ⅱ組有 3 例、Ⅲ組有 3 例出現蘇醒延遲,組間比較無統計學意義。
3、 討 論
血液稀釋是目前臨床廣泛應用的節約用血技術,節約用血是麻醉、手術中需要關注的重要問題,尤其是高原地區,血源緊張的情況下。地處帕米爾高原的塔什庫爾干自治縣距離最近的喀什市區有 300 公里的高原山路,備血和用血需要往返喀什,如遇術中意外大出血或外傷急診手術出血多的病例,按常規方法用血顯然不能滿足,因此高原地區節約用血是急需解決的重要問題。
急性等容性血液稀釋\\(ANH\\)是目前手術麻醉中常用的節約用血方法之一,即從患者動脈或靜脈放出一定量的血液\\(7mL/kg -20mL/kg\\)于保養液袋內常溫下保存,同時從靜脈輸入等放血量的膠體液或 3 倍放血量的晶體液,以維持患者血流動力學穩定,通過稀釋體內血液,使手術出血丟失的是稀釋血,從而減少自體血的丟失,使手術患者少輸甚至不輸異體血,達到節約用血的目的。血液稀釋涉及的首要問題是血紅蛋白濃度下降引起血液結合氧含量減少,對機體氧供產生一定影響。
高原地區大氣氧分壓低,生活在此區域的人群在生理情況下往往有代償性的紅細胞和血紅蛋白增高,以維持血液的攜氧能力,一旦遭遇術中失血則實際丟失的血細胞和血紅蛋白也較多,血液攜氧能力明顯下降,顯然對病人不利,因而 AHN 對高原病人節約用血意義顯著;然而采用 AHN 雖然可以減少自體血丟失,其本身由于造成血液稀釋也會影響到血液的攜氧能力,對高原病人采用血液稀釋控制到何種程度仍應慎重考慮。
與生理狀態下血液稀釋不同,全麻下 AHN 有以下特點,手術時全身麻醉機械通氣后,一方面由于肌肉松弛、控制呼吸、麻醉藥的抑制、意識消失以及體溫下降等,導致機體、器官和組織的代謝率下降、氧耗減少;另一方面由于吸入純氧,動脈血氧分壓可升至生理狀態的 5 -6 倍;根據 Henry 定律,動脈血中物理溶解氧量增加 5 -6 倍,大大提高了氧的組織利用。因此,在全身麻醉下對高原患者實施 AHN 從理論上是可行的。
組織氧儲備是血液稀釋的生理基礎,機體可以耐受一定程度的血液稀釋,通過攝氧率和心輸出量的增高進行代償。血液稀釋后使血黏度降低,外周血管阻力下降,有利于組織灌注。尤其是應用人工膠體擴容時還可改善微循環。組織氧供、氧耗是反映組織有氧代謝是否正常的重要指標。正常情況下組織氧耗只占氧供的 10 - 25%,即氧耗不受氧供的影響,組織有豐富的氧儲備,這也是臨床行血液稀釋的生理基礎。為防止血液稀釋過度致組織氧供障礙,臨床上通常將紅細胞壓積維持在 25%以上。因此,本研究中動態觀察 Hb 濃度,當小于所在組的血紅蛋白濃度時給予輸注預先儲存的血液。血氣分析可全面反映機體的呼吸狀態,了解肺的換氣功能及組織氧供和氧耗。尤其在心肺功能不全的患者容量負荷過重時早期可導致肺間質水腫,出現低氧血癥,導致組織氧供減少。動脈血乳酸是組織缺氧的敏感指標。因此,在本研究中動態觀察血氣、血乳酸的變化,以了解血液稀釋下機體的代謝情況。從本研究中我們觀察到血液稀釋到 Hb 大于 80g/L 時,整個手術過程中反應機體代謝的指標如血氣、血乳酸值均不受影響。由于倫理學的原因,我們沒有進一步血液稀釋。說明在血液稀釋的情況下組織沒有出現代謝性酸中毒以及乳酸蓄積。本研究結果中三組手術后蘇醒時間沒有明顯差別,術后均未出現蘇醒期躁動,至少說明了手術中腦的供氧也是充分的。
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