肝內膽管結石指患者左右肝管匯合部位以上各分枝膽管內的結石。該疾病主要與患者膽道內的細菌感染、寄生蟲感染以及膽汁滯留具有密切聯系。由于患者的肝臟與膽道生理結構的復雜性，經常會發生狹窄，因此給手術治療增加了難度。選擇合適的手術方法是治療該疾病的關鍵。目前，臨床上主要采用常規性開腹手術與內置保護性鞘管聯合硬質膽道鏡輔助方法進行治療。本研究分析了傳統開腹手術與內置保護性鞘管聯合硬質膽道鏡輔助手術對肝膽管結石的治療價值?，F將調查結果報告如下:

1 資料與方法

1．1 一般資料: 研究對象均來自于我院肝膽外科 2008年 10 月至 2013 年 5 月收治的肝膽管結石患者 200例。觀察組 100 例，男性 56 例，女性 44 例，年齡 32－76 歲，平均年齡\\( 51．4±11．8\\) 歲，左肝膽管結石 21 例、右肝膽管結石 23 例、左右肝膽管結石 32 例、左右肝膽管合并膽總管結石 26 例。對照組 100 例，男性 54 例，女性 46 例，年齡 31－75 歲，平均年齡\\( 50．8±11．0\\) 歲，左肝膽管結石 19 例、右肝膽管結石 24 例、左右肝膽管結石 34 例、左右肝膽管合并膽總管結石 23 例。觀察組和對照組在年齡、性別、結石部位等一般資料上差異不具有統計學意義\\( P＞0．05\\) 。納入標準: 所有患者術前均經過超聲、CT、MＲCP 檢查確診為肝膽管結石患者、同時結合患者的臨床癥狀\\( 納差、厭油、腹瀉、精神萎靡等\\) 。排除標準: 肝膽管結石合并其他嚴重疾病、不適合采取本次研究治療手段進行治療的患者。

1．2 手術方法: 所有肝膽管結石患者在全身麻醉下接受手術治療。對照組患者實施傳統的手術治療，即在開腹手術、膽總管切開探查取石術、經膽道竇道取石術、PTCSL 手術這四種手術中應用傳統取石鉗和 olym-pus 纖維膽道軟鏡取石。治療組患者實施內置保護性鞘管聯合硬質膽道鏡輔助碎石、取石方法。在開腹手術、膽總管切開取石術、經膽道竇道取石術、PTCSL 手術: 用 16 或 18F 的鞘管套在擴張器上沿導絲一起送達目標肝膽道，拔出擴張器，留下保護性鞘管，鞘管的另一端留在膽管外，建立一個外界與目標擴張肝膽管直通的人工竇道。硬質膽道鏡通道接生理鹽水，由導絲引入經保護性鞘管直達目標膽管，找到結石、碎石，先用水流“沖吸”技巧將碎石經鞘管沖出。也可用網籃套取、鉗夾取出。術后根據造影觀察結石殘留情況及確定拔管時間。

1．3 療效觀察與評估: 術后對兩組患者的療效評價分為療效優級: 手術治療后無任何并發癥。療效良好: 術后輕度不適癥狀，不需治療即可緩解。療效差: 術后合并并發癥，需采取治療措施。觀察平均手術時間、住院時間、術中出血量、術后并發癥\\( 切口感染、膽漏、胸腔積液、肺部感染\\) 。

1．4 統計學方法: 數據應用 SPSS13．0 進行統計分析。計量資料采用\\( x珋±s\\) 表示，并采用兩獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用卡方檢驗，檢驗水準取 α=0．05。

2 結 果

2．1 兩組療效結果: 觀察組療效為優級的有 68 例，高于對照組的 44 例，觀察組療效為差的有 11 例，對照組有 28 例，兩組比較差異具有統計學意義\\( P＜0．05\\) 。見表 1?！颈?】

2．2 兩組手術過程比較: 觀察組的平均手術時間、住院時間、術中出血量均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義\\( P＜0．05\\) 。兩組手術過程及住院時間見表 2?！颈?】

2．3 兩組術后并發癥情況: 觀察組和對照組術后發生并發癥情況見表 3，觀察組共發生術后并發癥 13 例，對照組發生 27 例，兩組并發癥發生率比較差異具有統計學意義\\( P＜0．05\\) ?！颈?】


2．4 兩組術后結石殘余率: 觀察組術后有 8 例患者有結石殘余，有 2 例需要再次手術取石，對照組有 12 例殘余結石，有 3 例需再次手術取石，兩組比較均不有統計學意義\\( P＞0．05\\) 。兩組術后結石殘余情況見表 4?！颈?】


3 討 論

肝膽是人類機體中比較特殊且復雜的生理系統，在實施手術過程中，應當謹慎。肝膽管結石根據病程不同，所表現出多種臨床癥狀。一般患者會出現腹痛疼痛、發熱、寒戰等臨床癥狀。肝膽管結石手術原則為清楚病灶，解除梗阻以及通暢引流。傳統的手術治療肝膽管結石患者具有一定程度的臨床療效，但對患者機體產生較大的副作用。不僅不能完全清理患者體內的結石，還會因殘留的結石而引發并發癥。二次手術取石給患者造成了很大的機體痛苦與經濟負擔。手術的成功率已成為治療肝膽管結石患者的關鍵。硬質膽道鏡的鏡端直徑約為 2．8cm，根據肝膽管結石分型不同，可分別選擇開腹手術、膽總管切開探查取石術、經膽道竇道取石術、PTCSL 術四種不同的手術方式聯合硬質膽道鏡經保護性鞘管進行碎石、取石。均全面有效治療肝膽管結石疾病，減少并發癥的發生。在治療肝膽管結石臨床療效較對照組方式效果更顯著。

利用內置保護性鞘管，可以直接到達患者肝內Ⅲ－Ⅳ級目標膽管，有效觀察出患者膽管黏膜出血、水腫等狀態，可以仔細觀察出患者肝膽管結石的大小、數目以及形狀等。通過擴張竇道到 16F 或者 18F，并可以同時實施硬質膽道鏡碎石取石。手術過程中無顯著性的出血現象，手術治療后無膽瘺發生。當患者的瘺道擴張后可以置入保護性鞘管，固定鞘管時不需要過度用力，防止鞘管前端對膽管造成切割。由于鞘管緊罩在結石的膽管上，因此建立起了肝膽管與外界相連的直接通道，避免了碎石灌入患者腹腔，引發并發癥。

有利于運用流水將碎石沖出，提高取石效率。膽道沖水量控制在 6000mL 即可。在鞘管的支撐與保護中，避免了瘺道出血現象。通過研究，筆者認為內置保護性鞘管聯合硬質膽道鏡手術與傳統的取石手術相比，具有取石快，數量多，節約手術時間。并且硬質膽道鏡磨損較小，成本低，可以反復使用，同時實際操作較為簡單、耐用、易掌握與易維護等特點，值得推廣并應用于肝膽結石的臨床治療中。

本研究通過對 200 例肝膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，分別對比兩種手術方法對肝膽管結石疾病的治療效果與治療價值，同時分析兩種手術的特點，結果顯示，經內置保護性鞘管聯合硬質膽道鏡手術的治療效果顯著高于傳統手術治療效果，其治療價值顯著高于傳統手術治療。觀察組平均手術時間為\\( 108±38\\) min 與對照組為\\( 158±38\\) min 相比存在較大差異性\\( P＜0．05\\) 。觀察組住院時間\\( 18．5±2．5\\) d 與對照組為\\( 24±3．5\\) d 相比，觀察組術中出血量\\( 21±11\\) mL 與對照組的\\( 89±22\\) mL 相比，以及術后并發癥\\( 切口感染、膽漏、胸腔積液、肺部感染\\) 中對照組的27%與觀察組的 13%，均存在顯著性的差異，差異具有統計學意義\\( P＜0．05\\) 。結石殘留對照組為 12%、觀察組為 8%，兩組對比差異不具有統計學意義\\( P＞0．05\\) 。

兩組療效上觀察組優于對照組，差異具有統計學意義\\( P＜0．05\\) 。因此，臨床上對于肝膽管結石患者的治療，建議采用內置保護性鞘管聯合硬質膽道鏡手術，以提高肝膽管結石疾病的治療效率，減少術后結石殘留率和結石復發率。

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