溶組織內阿米巴是致病性腸道原蟲,人感染后可出現嚴重的侵襲性阿米巴病,包括阿米巴性結腸炎和腸外阿米巴膿腫如阿米巴肝膿腫(amoebic liv-er abscess, ALA),也存在無癥狀帶包囊者。
WHO估計全世界每年約有5000萬人感染溶組織內阿米巴,10萬患者死于阿米巴病[1].迪斯帕內阿米巴也寄生于腸道,形態上與溶組織內阿米巴相似,但并無致病性。
溶組織內阿米巴主要通過成熟包囊污染的食物或水經口進入人體進行傳播,主要在亞洲、非洲、拉丁美洲等衛生設施不足的發展中國家流行,發達國家主要發生在從流行區域歸來的旅游者或移民中。然而近年來溶組織內阿米巴感染在HIV感染者尤其是HIV陽性的男同性戀者(men who have sexwith men, MSM)中呈上升趨勢[2-13].由于HIV導致的免疫抑制以及HIV與溶組織內阿米巴流行區域的重疊,阿米巴病已被看作被AIDS患者忽視的腸道寄生蟲病。近年來阿米巴病與AIDS之間的密切聯系已越來越受到人們的重視。本文就溶組織內阿米巴在HIV感染者中的流行情況、感染的危險因素、臨床表現、診斷及治療方面進行綜述。
1溶組織內阿米巴在HIV感染者中的流行情況
在過去的20年中,美國、澳大利亞、日本、韓國和中國臺灣等發達國家和地區HIV感染者混合感染溶組織內阿米巴呈上升趨勢,這些地區合并感染者中80%~90%為MSM[8,11].因此男男性行為成為這些地區的重要傳播方式。
在歐洲,瑞士AIDS隊列研究機構通過糞便檢查發現感染HIV的腹瀉患者中有3%感染溶組織內阿米巴或迪斯帕內阿米巴[14].美國回顧分析超過3萬例HIV/AIDS患者的醫療記錄后,統計得到阿米巴病每年的發病率為1.35%,且感染溶組織內阿米巴/迪斯帕內阿米巴的患者并發腸道感染十分常見[15].
有研究表明,HIV感染者中溶組織內阿米巴的感染率明顯高于HIV陰性者。中國臺灣HIV感染者中溶組織內阿米巴的血清陽性率為7%,HIV陰性卻有胃腸道癥狀的患者陽性率為2%,而健康對照者僅為0.1%[16];日本無癥狀HIV感染者中血清抗體陽性率為21%[17],且HIV感染者阿米巴性結腸炎的發病率(13%)遠高于HIV陰性者(0.2%)[12].
近幾年來發展中國家對HIV和溶組織內阿米巴共感染的報道越來越多,然而這些國家所采取的診斷方法多為糞便直接檢查,無法確定是否為溶組織內阿米巴感染。墨西哥HIV感染者溶組織內阿米巴/迪斯帕內阿米巴的感染率(34%)明顯高于HIV陰性對照組(22%)[18].在亞洲,印度的研究也表明HIV感染者中溶組織內阿米巴感染率顯著高于HIV陰性人群(15% vs 9%)[19].非洲(如埃塞俄比亞、尼日利亞和喀麥隆等國)相關報道較多但病例數卻較少,埃塞俄比亞HIV/AIDS患者溶組織內阿米巴/迪斯帕內阿米巴的感染率可達40%[20].
目前中國內地對HIV感染者中溶組織內阿米巴感染情況的調查研究還不多,但已有的研究同樣顯示HIV感染者中溶組織內阿米巴感染率顯著高于HIV陰性人群(8% vs 0.5%),且CD4+T淋巴細胞計數<200 /μl 時陽性率更高[21].而一項對MSM的調查發現其溶組織內阿米巴感染率高達41.1%[22].
2 HIV感染者的易感因素
2.1 MSM是感染溶組織內阿米巴的危險因素 近年來由于同性戀者的增加,溶組織內阿米巴可隨著危險性行為入侵人體消化道或侵襲陰道、子宮頸或男性泌尿生殖器官,使阿米巴病的發病率顯著上升,阿米巴病被部分國家列為性傳播疾病之一。
各地流行調查數據分析顯示,MSM同性性行為使HIV感染者的阿米巴病及其他性傳播疾病的感染率增高。中國臺灣相關調查研究發現,HIV陽性的男性溶組織內阿米巴感染者中87%為MSM[23],同樣確診為阿米巴病的HIV感染者中有89%為MSM[8].日本每年確診的600例阿米巴病患者中有80%是MSM[11],在血清陽性的HIV感染者中,MSM(88%)的比例要遠高于HIV陰性人群[5,12,17].墨西哥對照研究中也指出HIV感染者中MSM的溶組織內阿米巴感染率(32%)顯著高于對照組(18%)[18].
同性性行為與溶組織內阿米巴感染密切相關[24],是阿米巴病的主要危險因素[25].美國的多變量分析中指出,MSM感染溶組織內阿米巴或迪斯帕內阿米巴的風險顯著高于其他危險人群如注射吸毒者、異性戀者、輸血和移植接受者[15].另外,在日本HIV陽性患者中MSM性行為以及年齡低于50歲、擁有梅毒感染史都是阿米巴性結腸炎的危險因素[12].值得一提的是,MSM可以作為獨立的感染溶組織內阿米巴的危險因素,HIV陰性的MSM阿米巴感染率也較高[22].
2.2 HIV相關的免疫抑制 免疫抑制是阿米巴病發病的重要危險因素
HIV感染引起的免疫異常是多方面的,其中最主要的是侵襲CD4+T淋巴細胞和單核巨噬細胞,進一步造成細胞免疫逐步喪失以及無效體液免疫增強。當機體處于免疫抑制狀態時(如CD4+T淋巴細胞計數<200 /μl),免疫防御機制將會不可逆地被破壞,使人體成為各種疾病的載體,因而CD4+T淋巴細胞計數是檢測HIV感染個體免疫功能的指標之一[26].不少研究發現溶組織內阿米巴感染與CD4+T淋巴細胞數量存在關系,隨著HIV陽性患者CD4+T淋巴細胞數量的減少,感染溶組織內阿米巴的危險性明顯上升[3,14,18-19,21,27-28].
例如瑞士的研究發現,共感染HIV和溶組織內阿米巴的腹瀉患者中接近80%的患者CD4+T淋巴細胞計數<200 /μl[14].中國、印度和南非也有研究指出CD4+T淋巴細胞計數<200 /μl 時 HIV 陽性群體的溶組織內阿米巴感染率明顯增加[19,21,28].
然而也有相當數量的研究得出了無相關性的結論。日本研究發現隨著CD4+T淋巴細胞計數下降,阿米巴感染率并不上升[12] .更有中國臺灣學者發現阿米巴病患者CD4+T淋巴細胞計數顯著高于未患阿米巴病的患者(315 /μl vs 157 /μl),且感染HIV的阿米巴病患者中MSM與其他患者在CD4+T淋巴細胞計數上并無差異,這表明溶組織內阿米巴感染也許與HIV感染者的免疫抑制無關。通過多因素分析發現,反而是MSM危險性行為才增加了溶組織內阿米巴感染的危險,并發展為侵襲性疾病[8].
CD4+T淋巴細胞數量和溶組織內阿米巴感染的相關性雖然一直是研究者關注的重點,但是根據目前已有文獻的結果,其相關性仍不明確。另外,有研究發現,宿主因素如T淋巴細胞活動調節異常,在易患侵襲性阿米巴病的HIV感染者中起重要作用。如HIV可能會通過上調T淋巴細胞負調節因子來抑制T淋巴細胞對溶組織內阿米巴的反應,從而增加了HIV感染者對侵襲性阿米巴病的易感性[29].