腰麻-硬膜外聯合麻醉\\(CSEA\\)即蛛網膜下腔-硬膜麻醉，兼有腰麻和硬膜外麻醉2種麻醉方法的優點，臨床上采用重比重布比卡因腰部麻醉\\(簡稱腰麻\\)非常廣泛，但其面臨的主要問題是麻藥在蛛網膜下腔過度彌散而產生的不良反應，給術中麻醉管理和操作帶來不便，現臨床中也采用小劑量輕比重的聯合麻醉的方法。尤其是針對老年患者，由于高齡患者身體狀況已經不能跟年輕患者相比，尤其是遇到循環、呼吸功能方面失代償的情況，而采用腰-硬麻醉局麻藥用量少、麻醉潛伏期短、麻醉時間不受限制、便于采用術后硬膜外鎮痛等優點。
本文收治老年下肢骨折患者62例，均采用手術治療，比較小劑量布比卡因在CSEA 與 CEA 時對其手術循環功能的影響，現報告如下。
資料與方法
2012年3月-2013年3月收治下肢骨折患者62例，男27例，女35例，年齡62～87 歲，平均\\(72.4±5.68\\)歲?；颊逜SA Ⅰ～Ⅲ級，均為股骨骨折，手術采用全髖置換、股骨頭置換、可折釘、鋼板螺釘固定等方法。多數患者至少患有下列疾病中的 1 種：糖尿病、冠心病、高血壓病低蛋白血癥、老年慢性支氣管炎或肺氣腫等，經內科治療后病情穩定。
麻醉方法：①觀察組：術前30分鐘肌內注射戊乙奎醚0.5 mg。入手術室后常規監測基本項目，常規吸氧，注意補液\\(晶、膠比1:1\\)。按手術要求擺正患者麻醉體位\\(側臥，術側在上\\)，觀察組選擇L2～3或L3～4間隙，進行硬膜外穿刺。隨后確定腦脊液是否能夠正?；亓?，通暢后 ， 20～30 秒 注 入 0.25% 布 比 卡 因 5mg\\(輕比重\\)。完成后，退針并置入3 cm硬膜外導管\\(向頭部方向\\)，側臥10分鐘后調整麻醉平面\\(低于T10\\)，觀察麻醉效果適當追加麻藥。②對照組：基本操作同觀察組。選擇L1~2或L2~3間隙，進行硬膜外穿刺，其他方法同觀察組，根據手術要求調整麻醉用藥。觀察血壓變化和心率變化，前者降低＞30%，用麻黃堿糾正；若后者＜50次/分，靜注阿托品。
觀察指標：觀察麻醉前基礎值，麻醉后5分鐘、10分鐘、15分鐘、20分鐘的SBP、DBP、HR。麻醉起效時間\\(推注局麻藥到出現麻醉平面的時間\\)以及麻藥用量等情況。統計學方法：數據統計采用 SPSS15.0進行，計量資料用\\(x±s\\)形式表示，計數資料和計量資料分別用χ2檢驗和t檢測，P＜0.05認為差異具有統計學意義。
結 果
患者麻醉后不同時間點的SBP、DBP及HR較麻醉前略有下降，但僅SBP的數值變化差異有統計學意義\\(P＜0.05\\)。兩組麻醉前及麻醉后不同時間點的 SBP、DBP和HR的值對比，見表1。觀察組麻醉起效時間\\(5.5±2.6\\)分鐘和麻藥用量\\(4.1±2.8\\)ml，分別少于對照組\\(12.2±3.5\\)分鐘、\\(12.3±3.5\\)ml，兩組差異有統計學意義\\(P＜0.05\\)。兩組麻醉手術時間、起效時間及麻藥用量對比，見表2。
討 論
老年人由于全身性生理功能降低，加上常有合并癥、對麻醉和手術的承受能力降低，臨床一般以椎管內麻醉為主，可降低肺部感染、低氧血癥等，但較難掌握合適的麻藥劑量，致使麻醉平面過廣或阻滯不全，導致血壓波動范圍較大，老年人的麻醉處理一直困擾著麻醉工作者。輕比重腰麻操作方便，效果確定，對循環系統影響小，且同時具有腰麻和硬膜外麻醉的優點，麻藥用量小、麻醉潛伏期短、便于術后采用硬膜外鎮痛等優點，尤其適用于老年患者。
本研究顯示，患者麻醉后不同時間的血壓及HR較麻醉前略有下降，此結果分析的小劑量CSEA的方法可阻滯交感神經節前，其效果與回心容量相對較低有關。再者，老年患者神經多發生退行性改變，同時，此麻醉方法可導致兒茶酚胺水平降低，再由于體位改變，都能導致低血壓，特別是可導致收縮壓明顯下降。兩組對比分析，觀察組麻醉起效時間\\(5.5±2.6\\)分鐘和麻藥用量\\(4.1±2.8\\)ml，分別少于對照組\\(12.2±3.5\\)分鐘、\\(12.3±3.5\\)ml，兩組差異有統計學意義\\(P＜0.05\\)。觀察組比對照組麻醉起效時間短、作用快，并且抑制應激反應的發生，麻醉效果理想。
綜上所述，小劑量麻醉應用于CSEA在老年人下肢骨折手術中具有對循環功能影響較小，麻醉作用快，用藥量小，神經阻滯完善，麻醉作用時間便于調控，術后鎮痛效果確切等優點。
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