冠狀動脈支架術是目前治療冠心病最常用的一種介入治療方法，具有療效好、創傷小、恢復快等優點。常規介入治療在局部麻醉下進行，患者完全清醒，難以克服緊張、焦慮、甚至恐懼的心理，同時由于局麻的局限性，患者可能處于過度應激狀態，如心率增快、血壓升高，從而增加心肌的耗氧量，破壞心肌的氧耗/氧供平衡，加重心肌缺血。自控鎮靜\\(patient controlled sedation，PCS\\)術是近年來快速發展的一項新的與麻醉相關的技術，患者可根據自己實際需求自行給藥，真正做到按需用藥，可增加患者對局麻的耐受性，降低應激反應，改善心臟氧耗/氧供平衡，防止心肌缺血惡化。但不同的藥物和不同的給藥方法可能會產生不同的效果，導致呼吸和循環抑制、鎮靜不足或鎮靜過度。為此筆者通過對兩種不同咪達唑侖自控鎮靜方法的對比研究，探討一種安全、有效的實施方法。

1、對象與方法

1.1對象60例中，男42例，女18例，心功能Ⅰ～Ⅱ級，年齡58～77歲，體重62～85 kg。慢性呼吸道、肺部疾病，以及近期（1個月內）使用激素治療者除外。60例中，冠狀動脈1～2支病變者35例，3支病變者25例，人均放置支架3.5個。隨機分為3組：持續劑量+單次劑量（Bolus）組（A組，n=20）、無持續劑量的Bolus組（B組，n=20）和無鎮靜對照組（C組，n=20）。

1.2方法術前向A、B組患者詳細介紹 PCS的意義和要求，說明并示范Graseby 9300 PCA注射泵的使用方法?；颊哌M入心導管室準備間后常規給予鼻導管吸氧，氧流量5 L/min；建立外周靜脈液體通路，通過三通連接Graseby 9300 PCA注射泵并于手術開始前10～20 min進行PCS。注射泵設置方法：A組咪達唑侖的持續劑量0.1 mg/\\(kg·h\\)，Bolus為0.25 mg，鎖定時間為3 min；B組咪達唑侖的使用方法為無持續劑量，Bolus為0.5 mg，鎖定時間為3 m i n（A、B組Bolus給藥持續時間均為0.5 m i n且均無負荷劑量），PCS啟動10～20 min后開始在局麻下進行手術。C組不使用任何鎮靜藥物。術前、術中和術后連續監測ECG、SpO2、HR、MAP。術中檢測和記錄患者鎮靜程度評分（患者鎮靜程度評分標準：1分：完全清醒；2分：嗜睡；3分：閉目，但能喚醒；4分：閉目，輕拍才有反應；5分：閉目，輕拍無反應。1分為鎮靜較差，5分為鎮靜過度。）和腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）評價鎮靜深度。標本采集：患者進入手術室前、術中（手術開始5 min）、術后3 h分別采取靜脈血采用高效液相色譜法（highper for ma nce liquid ch romatog raphy，H PLC）測定血漿兒茶酚胺（腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素），應用放射免疫法（中國科學技術大學科技實業總公司γ放射免疫計數儀GC-1200）測定血漿皮質醇、ACTH水平。術后隨訪患者鎮靜滿意程度和心血管系統并發癥情況。

1.3統計學處理所有數據均用x±s 表示，應用SPSS11.0計算機統計軟件對兒茶酚胺（腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素）、皮質醇、ACTH、SpO2、HR、MAP和BIS進行方差分析，檢查水準α=0.05。

2、結果

A 組按壓次數（7.5±3.5）次，咪達唑侖用量為6～10 mg；B組按壓次數為（5.9±1.6）次，咪達唑侖用量為3～6 mg。整個過程進行順利，除A組有2例出現過度鎮靜、MAP和SpO2下降明顯外，其余患者均無明顯其他和PCS相關并發癥。

2.1循環動力學變化組內比較：A 組術中M A P、H R、SpO2均較術前明顯下降（P＜0.05）；B組術中MAP、HR較術前明顯下降（P＜0.05）、SpO2輕度下降但差異無統計學意義（P＞0.05）；C組術中MAP、HR較術前明顯升高（P＜0.05），而SpO2無明顯變化。組間比較：術中A組MAP、HR和SpO2均較C組顯著下降（P＜0.01），B組MAP、HR較C組顯著下降（P＜0.01）而SpO2無顯著變化；術中A組和B組MAP、HR下降程度差異無統計學意義（P＞0.05），A組SpO2較B組下降明顯（P＜0.05）\\(表1\\)。

2.2應激反應（內分泌變化）組內比較：3組術中血漿兒茶酚胺、皮質醇、ACTH均較術前顯著增高（P＜0.01），術后3 h恢復至術前水平（P＞0.05）。

組間比較：術中A組、B組血漿兒茶酚胺、皮質醇、ACTH均較C組顯著降低（P＜0.05），各組術后3h均恢復至術前水平（P＞0.05）；術中A組和B組之間血漿兒茶酚胺、皮質醇、ACTH水平差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

2 . 3 鎮靜變化和滿意度變化 鎮靜評分：A 組（3.9±0.9）和B組（2.5±0.5）鎮靜評分明顯優于C組（1.2±0.42）組（均P＜0.05）；BIS值A組（71.5±10.5）和B組（75.4±10.9）顯著低于C組（92.5±3.7）（均P＜0.0 5）。A 組較 B 組鎮靜評分高、BI S 值低（均 P＜0.05），并出現2例鎮靜過度；A組和B組均鎮靜滿意，90%的患者對手術過程無記憶，C組12例患者術中感到非常緊張和焦慮。

3、討論

支架術是目前治療冠心病最常用的介入性手術。

常規的介入手術是在局麻下完成的，患者會產生緊張、焦慮甚至恐懼心理，引發不同程度的應激反應，臨床表現為兒茶酚胺分泌增多、心率加快、血壓升高，心肌耗氧量增加，誘發心絞痛和心血管功能失常，因此有效控制圍術期應激反應對冠心病的患者非常重要。PCS是選用合適的藥物在微量泵的控制下根據患者對藥物的反應和實際需求由患者本人自行控制給藥時間和劑量、有限度地抑制意識產生鎮靜的一項技術。充分的鎮靜可以抑制患者的應激反應，降低血液的兒茶酚胺，減少心肌的氧耗，有助于維持心血管系統的穩定。根據患者自身需求達到一個理想的鎮靜水平。

理想的鎮靜藥物要求鎮靜效果確切，具有遺忘效應，同時應保持呼吸道的通暢，對語言命令有反應，其鎮靜效應呈劑量相關性，可控性強且對循環和呼吸影響小，截至目前尚沒有一種藥物達到上述要求。目前臨床常用的PCS藥物包括丙泊酚、咪達唑侖、依托咪酯和右美托咪定。丙泊酚是目前PCS使用最廣泛的藥物之一，主要是因為其半衰期短，短時間使用時可控性強，但對循環和呼吸的抑制作用較強，尤其是對循環容量不足和冠心病患者。右美托咪定是近年來臨床使用的鎮靜藥物，對呼吸和循環影響小，容易保持呼吸道通暢，即使在較深鎮靜狀態下也可喚醒，比較適合較長時間手術的鎮靜，但由于其誘導起效時間長達15 min，快速給藥時容易誘發高血壓，并且只適合持續輸注不適合Bolus給藥，因此并不是理想的PCS給藥。咪達唑侖具有抗焦慮、順行性遺忘和術后鎮靜輕，同時具有對循環、呼吸抑制作用小等優點。但劑量較大時也可出現鎮靜過度，發生舌后墜、呼吸和循環抑制作用，因此選擇合適的給藥方式顯得非常重要。咪達唑侖靜脈給藥2～3 min即可充分發揮作用，維持時間短，安全系數大，適合于PCS。本組選擇無負荷劑量的咪達唑侖單純Bolus和持續劑量＋Bolus兩種給藥方式研究發現，無持續劑量的PCS 0.5 mg\\(Bolus\\)可使患者在2～3個Bolus即1～1.5 mg、7～10 min即可產生一定的鎮靜用。并產生與Bolus次數相關的鎮靜評分增加和BIS下降。由于無持續劑量，咪達唑侖的血液半衰期較短，并且有一定的鎖定時間，從而保證患者在產生充分鎮靜的同時很少產生鎮靜過度，對呼吸和循環基本無影響。

具有持續劑量的PCS雖然Bolus劑量相對較小，但在一定鎮靜后，主觀上雖然沒有進一步鎮靜的要求，但藥物仍然持續給予，鎮靜效果雖好，但卻有可能鎮靜過度，如A組有2例SpO2明顯下降，鎮靜評分達到4～5級。冠心病患者都是年齡較大且心功能代償較差的患者，對藥物的耐受較差，容易出現藥物相對過量，出現循環和呼吸抑制。因此，在PCS過程中對鎮靜程度的監測很重要，鎮靜評分只是較粗略的主觀判斷，容易產生偏差。

BIS是在功率譜分析的基礎上復合腦電相關函數譜分析技術，既測定腦電圖的線性部分（包括頻率和功率），又分析其非線性部分（包括位相和諧波），與鎮靜程度有著很好的相關性，可以很好地反映鎮靜程度。BIS指數在80左右時可產生有效的鎮靜，達70左右即可神志消失，因此PCS時宜控制BIS在70以上。