急性肺栓塞 （acute pulmonary embolism,APE） 是靜脈系統或右側心腔內栓子阻塞肺動脈的統稱。肺栓塞發病急驟，漏診誤診率高，死亡率高，嚴重危害人類生命和健康。在美國，肺栓塞在心血管疾病中發病率僅次于冠心病和高血壓病，每年發病 65~70 萬人。肺栓塞臨床表現和體征多樣，無特異性，早期正確診斷是臨床極為關注的問題。肺栓塞大多數基于臨床表現而診斷，雖然肺栓塞診斷的檢查手段眾多，因心電圖檢查迅捷而有效，對肺栓塞的快速診斷具有不可替代的重要價值。本文通過近年來我院收治的 15 例急性肺栓塞患者入院時及溶栓后 1 周心電圖變化，探討其在急性肺栓塞診斷中的臨床意義。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2010 年 12 月至 2014 年 10 月期間我院收治的 15例急性肺栓塞患者，其中男性 10 例，女性 5 例，年齡 40~81歲，平均年齡 57 歲；所有病例均經超聲心動圖及 CT 肺動脈造影共同確診。其中有下肢靜脈血栓病史 3 例，慢性阻塞性肺氣腫 5 例，骨折手術史者 3 例，泌尿外科手術史者 1 例，腦出血 1 例，不明原因者 2 例。
1.2 研究方法
對本院于 2010 年 12 月至 2014 年 10 月在本院就診并住院治療期間發現有其他原因難以解釋的呼吸困難、胸痛、氣短、咯血、暈厥及休克等癥狀，而可疑急性肺栓塞患者 15例。所有可疑患者均在癥狀發作后 1h 內進行心電圖檢查。
心電圖機使用深圳理邦 -400 型 12 導聯及理邦 -300 型3 導聯同步心電圖儀，標準 12 導聯及部分右胸導聯 （V3R、V4R、V5R） 心電圖檢查。
急性肺栓塞入院心電圖診斷標準：①心率 100~125bpm 對診斷有意義；②完全或不完全性 RBBB;③典型的 SIQIIITIII ;④ SI、avL>1.5mV 或肢體導聯振幅君 <0.5mV; ⑤額面 QRS 電軸較發病前右偏 20°以上，多位于 +90°~100°；⑥ ST 段改變：出現 ST 段下降或抬高；⑦ T 波改變：胸導聯 T 波倒置是急性肺栓塞最常見的改變之一，T 波倒置程度由右向左逐漸變淺；⑧ P 波振幅增加：即“肺型 P 波”.在上述 8 條改變中有 3 條或者更多，并結合臨床具有參考意義。見表 1.
急性肺栓塞溶栓有效的心電圖改變：①額面肺栓塞 QRS電軸左移；②心臟順鐘向轉位減輕或消失；③右束支阻滯消失；④ I、V5、V6 導聯 S 波變淺；⑤ III 導聯 Q 波減小或消失、T 波倒置變淺或直立；⑥ V1~3 導聯 T 波倒置加深或由直立變為倒置；⑦ SV1 加深、RV5、V6 增高；⑧ II、III、avF 導聯ST 段回至基線；⑨心率減慢，竇性心動過速等心律失常消失；⑩ RavR 降低至正常。見表 2.
2 結果
入院前心電圖顯示：竇性心動過速 13 例；ST-T 改變 6例；房性早搏 2 例；心房顫動 1 例；右束支傳導阻滯 4 例；典型 的 SI QIII TIII6 例；肺 型 P 波 5 例；V1~V3T 波 倒 置 13例；V1~V2T 波 倒 置 10 例；V1~V2 ST 段 抬 高 <0.1mV4 例；V1~V2ST 段抬高 0.1~0.2mV3 例。肺動脈造影顯示：雙側肺動脈栓塞 8 例，左側肺動脈栓塞2 例，右側肺動脈栓塞 5 例。溶栓 1W 后心電圖變化：SI 變淺、QRS 電軸左移、QIII 減小或消失、竇性心動過速、鐘向轉位、avR 終末 R 波等指標陽性率均有所減少。
3 討論
急性肺栓塞患者心電圖改變與栓子大小、起病緩急有關，心電圖正常不能排除急性肺栓塞。急性肺栓塞患者中約9%-26% 心電圖完全正常[1].肺栓塞造成的肺循環障礙低于60% 時心電圖可以正常。心電圖改變多在急性肺栓塞后即即刻出現，且隨病程發展動態演變，數小時至數日內消失，呈一過性、多變性、非特異性，極易誤診為其他疾病，尤其是冠心病、急性心肌梗死[2].幾乎所有有癥狀的急性肺栓塞患者心電圖都會有不同程度的改變。主要由于急性右室擴張、勞損和急性缺氧引起。對于癥狀嚴重的急性大塊肺梗塞，肺動脈造影、CT 肺動脈造影、核素造影等常難以實施，心電圖是最有價值的檢查。
心電圖可以評價急性肺栓塞的嚴重程度并進行危險分層。右束支阻滯、SIQIIITIII、肺型 P 波的出現提示病情較嚴重，可能為肺動脈主干栓塞；胸導聯 T 波倒置是判斷大面積肺栓塞最好的心電圖預測指標；隨著胸導聯 T 波倒置范圍的左移，急性肺栓塞的嚴重程度逐漸增高[3].另外，心電圖演變有助于心電圖溶栓療效的評價。因此應密切聯系臨床，將發病前后的心電圖進行對比診斷分析、動態觀察心電圖典型、不典型輕微改變對篩選肺栓塞有一定的幫助。有效溶栓治療以后，胸前導聯 T 波倒置加深可能是右室負荷減輕的一種表現[4].
綜上所述，心電圖以其簡單易行、迅捷有效的特點，在急性肺栓塞的診斷和治療效果評價方面有獨特的作用[5].但是肺栓塞的心電圖改變常常是一柄“雙刃劍”,用的恰當，有利于早期診斷；應用不當反而容易成為誤診的依據。因此心電圖診斷急性肺栓塞應該注意以下幾點：①必須密切聯系臨床；②注意發病前后心電圖對照分析；③注意溶栓前后心電圖對照分析；④急性肺栓塞的心電圖診斷指標繁多，但非特異，必須全面分析；⑤肺栓塞可產生類似其他疾病尤其是冠心病、急性心肌梗死的心電圖表現，應注意鑒別；⑥心電圖診斷肺栓塞有局限性，心電圖正常不能完全排除肺栓塞，條件允許時可以結合其他輔助檢查。
參考文獻
[1] 牟延光主編 . 臨床心電圖精解 [M]. 北京 : 北京大學醫學出版社 ,2012, 548-555.
[2] 林加峰 , 陳曉署 , 王毅 . 急性肺栓塞的心電圖演變 [J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志 , 2004, 18（4）： 358.
[3] 何丙賢 . 肺栓塞心電圖的表現及意義 [J]. 中華全科醫師雜志 ,2005, 21（4）： 211
[4] 程顯聲 , 程芮 , 馬秀平 . 心電圖在急性肺栓塞診斷中的應用 [J]. 中華心血管雜志 , 2001, 29（3）： 27.
[5] 孫劍萍等 , 心電圖與超聲心動圖診斷急性肺栓塞 [J]. 臨床心電學雜志 , 2014, 17（4）： 114.
