宮頸癌手術創傷大，術后疼痛劇烈，可導致全身應激反應，而過度的應激反應會抑制患者機體免疫。
氯胺酮是惟一具有鎮痛作用的麻醉藥，但易引起高血壓、呼吸道分泌物增多等不良反應。最近的研究發現，小劑量氯胺酮有良好的抗傷害作用，可以有效逆轉術后痛覺過敏，增強阿片類藥物的鎮痛效果。2012 年 5 月 ～2013 年 8 月，我們術中應用小劑量氯胺酮行超前鎮痛，觀察其對宮頸癌患者術后行經靜脈自控鎮痛\\(PCIA\\)的作用?，F報告如下。
1 資料與方法
1． 1 臨床資料
選擇宜昌市中心人民醫院收治的宮頸癌 ASAⅠ～Ⅱ級患者 80 例，隨機分成觀察組和對照組各40 例。觀察組年齡38 ～72\\(57． 3 ±12． 1\\) 歲;體質量46 ～ 73\\(55． 3 ± 20． 3\\)kg;對照組年齡 41 ～ 69\\(55． 3 ± 10． 5\\)歲，體質量42 ～80\\(56．4 ±18．7\\)kg。兩組年齡、體質量均具有可比性。
1． 2 方法
1． 2． 1 麻醉與鎮痛方法 術前建立靜脈通道，常規監測生命體征。兩組均靜注咪達唑侖 0． 1 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、異丙酚 1． 5 mg/kg、維庫溴銨 0． 1mg /kg 誘導麻醉，經口氣管插管;術中以七氟醚持續吸入維持麻醉，不再使用其他鎮痛藥物。觀察組氣管插管后、切皮前給予氯胺酮 1 mg/kg 靜推。麻醉深度以患者生命體征穩定為前提，使 BIS 值維持在40 ～ 60。行宮頸癌根治術，包括盆腔淋巴結清掃術及廣泛性子宮切除術，均由同一經驗豐富的醫師主持完成。舒芬太尼 2 μg/kg，托烷司瓊 10 mg，用生理鹽水配成 100 mL 的混合液，裝入 PCIA 泵中。手術結束前30 min 統一給予混合液負荷量6 mL，同時開始運行 PCIA，背景輸注 2 mL/h，追加量 0． 5 mL，鎖定 15 min。如果患者連續 2 次按壓后 VAS ＞ 5分，則給予雙氯芬酸鈉栓 50 mg 納肛。
1． 2． 2 指標觀察方法 記錄術后患者清醒時\\( T0\\)及術后 2 h\\(T2\\)、4 h\\(T4\\)、8 h\\(T8\\)、16 h\\(T16\\)、24 h\\(T24\\)、48 h\\(T48\\)靜息和運動狀態下的 VAS，及術后48 h 患者出現自控按壓、使用輔助止痛藥、血氧飽和度異常\\( ＜ 90%\\)、血壓異常波動\\(超過基礎血壓的 20%\\)、精神狀態異常\\(譫妄、興奮、話多、幻覺等\\)的次數。
1． 2． 3 統計學方法 采用 SPSS17． 0 統計軟件。計量資料以 x珋 ± s 表示，組間比較采用多因素方差分析;計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0． 05 為差異有統計學意義。
2 結果
2． 1 兩組術后不同時點靜息和運動狀態下的 VAS比較 見表 1。
2． 2 兩組術后情況比較 觀察組術后 48 h 自控按壓 17 次、使用輔助止痛藥 0 次，對照組分別為 64、9次，P 均 ＜0． 01;觀察組術后 48 h 血氧飽和度異常 4次、血壓異常波動0次、精神狀態異常0次，對照組分別為 3、1、0 次，P 均 ＞0． 05?！颈?】
3 討論
宮頸癌患者術后選擇及時有效的鎮痛方案，能夠有效降低患者的應激反應，減輕圍手術期免疫功能抑制，也可以避免形成宮頸癌術后慢性疼痛綜合征;同時，也有利于防止并發癥的發生。PCIA是一種經靜脈給藥的自控鎮痛方法，因其安全有效，易于管理，且大大減少了醫護人員的工作量，目前在臨床上廣泛應用。
傷害感受在中樞神經系統內經歷了感受、傳遞、整合、調控的全過程，術中和術后的傷害性傳入可以引起中樞敏感化，但是在傷害性刺激發生前給予鎮痛干預可以減弱或阻滯中樞敏感化，減輕術后疼痛。脊髓是抗傷害感受作用的重要部位，N-甲基-D-天冬氨酸\\( NMDA\\) 受體是興奮型氨基酸受體，參與傷害信息的傳遞，在由組織損傷引起的病理性疼痛的發展中起重要的作用。氯胺酮是一種非競爭性 NMDA 受體拮抗劑，在圍手術期應用，可以減輕急性術后疼痛，減少術后鎮痛藥物用量。氯胺酮還可與阿片受體相互作用，抑制阿片類藥物的耐受與依賴性，臨床上小劑量的氯胺酮和阿片類藥物聯用可增強嗎啡類藥物的鎮痛效應。氯胺酮能與單胺能受體結合，抑制單胺類神經遞質的再攝取，進而增強中樞疼痛下行抑制系統;其使用后可直接興奮中樞交感神經系統，使交感神經元釋放去甲腎上腺素增多，進而抑制了外周傷害性沖動的傳入。此外，氯胺酮還可阻止內質網中鈣離子的釋放及受體介導的鈣離子內流，明顯提高細胞內環磷酸腺苷水平，進而抑制細胞產生過多的前炎性細胞因子，減弱外周傷害性刺激的產生和傳入。
本研究發現，觀察組運動狀態下各時點 VAS 明顯低于對照組，患者的自控按壓次數和輔助止痛藥的使用次數明顯減少;而靜息狀態 VAS、血氧飽和度異常的次數、血壓異常波動的次數和精神狀態異常出現的次數與對照組相比無明顯差異。這提示小劑量氯胺酮可能有良好的抗傷害作用，可以有效逆轉術后痛覺過敏，而且沒有明顯的不良反應。因此，術中應用小劑量氯胺酮具有較好的鎮痛效果，安全性較好，與術后 PCIA 有良好的協同作用。
參考文獻:
［1］丁冬，屠偉峰． 氯胺酮抗傷害作用研究進展［J］． 廣東醫學，2007，11\\(28\\):1872-1874．
［2］王維強． 氯胺酮超前鎮痛的臨床研究進展［J］． 四川醫學，2012，5\\(33\\):897-898．
［3］Cohen SP，Liao W，Gupta A，et al． Ketamine in pain management［J］． Adv Psychosom Med，2011\\(30\\):139-161．
［4］Ｒyu HG，Lee CJ，Kim YT，et al． Preemptive low-dose epiduralketamine for preventing chronic postthoracotomy pain:a prospec-tive，double-blinded，randomized，clinical trial［J］． Clin J Pain，2011，27\\(4\\):304-308．
［5］孫天小，韓樹海． 靜脈小劑量氯胺酮超前鎮痛對婦科腹腔鏡術后疼痛與躁動的影響［J］． 中國傷殘醫學，2012，20\\(4\\):39-40．
［6］張振華，郭曲練． 氯胺酮在抑制瑞芬太尼麻醉后痛敏反應的臨床應用［J］． 中國醫藥導報，2011，8\\(28\\):76-77．
［7］溫莉，柯慧華． 小劑量氯胺酮對瑞芬太尼誘發的麻醉后寒戰的影響［J］． 臨床軍醫雜志，2012，2\\(3\\):432-433．
［8］武玉清，史曉甜，梁拓，等． 孟魯司特對氯胺酮鎮痛效應的影響［J］． 中國藥理學通報，2011，27\\(11\\):72-73．
［9］王丹，戴體俊，馬濤，等． 氯胺酮、丙泊酚和羥丁酸鈉遺忘作用與NMDA 受體的關系［J］． 中國藥理學通報，2010，26\\(7\\):45-46．
［10］杭黎華，戴體俊，曾因明． N-甲基-D-天門冬氨酸受體與吸入麻醉藥對小鼠催眠、鎮痛作用的關系［J］． 中華麻醉學雜志，2006，26\\(3\\):92-94．
