胸外科手術術后切口疼痛較重,常因切口疼痛而影響患者呼吸及咳嗽、咳痰功能,從而導致術后肺不張、肺部感染等并發癥發生,因此,為了改善患者術后肺功能恢復和減少術后肺部并發癥的發生,應采用效果良好的鎮痛方法。術后良好的鎮痛,對于加快患者恢復和避免術后并發癥發生,有重要的意義。本院對2012年1月至2013年6月,對胸外科手術患者應用肋間神經冷凍鎮痛,取得良好效果,現報道如下。
1、資料與方法
1.1一般資料
選取本院2012年1月至2013年6月接受胸外科手術的80例患者,擬行胸第5或6肋間,后外側標準切口開胸患者,分為肋間神經冷凍鎮疼組\\(冷凍組n=40\\)和靜脈自控鎮痛組\\(對照組n=40\\)。兩組患者性別、年齡及手術時間、病種類別等比較差異無統計學意義\\(P>0.05\\),具有可比性。
1.2方法
冷凍組:所用設備為JT-1型冷凍手術治療機\\(北京庫藍醫療設備有限公司\\),冷凍氣源采用液態CO2,冷凍探頭的溫度為-70~-50℃,冷凍時間為90s,冷凍部位為切口及上下各一肋間神經和留置引流管的肋間神經;對照組:患者手術結束后接靜自控鎮痛泵,采用ZZB-150型全自動注液泵,用藥為100μg芬太尼加8mg昂丹司瓊,用0.9%NaCl稀釋成150mL,連續靜脈泵入,基礎量設為3mL/h,追加劑量為每次2mL,間隔時間30min,150mL鎮痛藥物持續使用時間約48h。術后根據患者疼痛程度,臨時追加嗎啡,每次7mg皮下注射,根據具體情況決定是否重復追用。
1.3效果判定
疼痛程度評價根據視覺模擬疼痛評分法\\(VAS\\):0~2分為無痛,2~4分為輕疼痛,4~8為中度痛,8~10分為劇烈疼痛。0~4分為鎮痛有效,4~8分為鎮痛無效。術后記錄患者疼痛程度,觀察不良反應和并發癥,及止痛藥物使用情況。對肋間神經功能恢復情況進行隨訪6~9個月,平均\\(7.7±1.8\\)個月。
1.4統計學處理
采用SPSS16.0統計軟件進行分析,計數資料以χ2檢驗,計量資料采用x±s表示,采用t檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。
2、結果
2.1兩組患者術后鎮痛效果比較
術后5d內冷凍組鎮痛效果明顯優于對照組,差異有統計學意義\\(P<0.05\\);1周后兩組疼痛程度無差別;隨訪6個月,兩組患者均無明顯疼痛,差異無統計學意義\\(P>0.05\\),見表1。
2.2不良反應觀察結果
冷凍組:術后僅少數患者出現惡心、嘔吐等不良反應,發生率5%;對照組:伴有惡心、嘔吐等麻藥不良反應,發生率35%,兩組差異有統計學意義\\(P<0.01\\),見表2。
2.3術后肺部并發癥和其他指標的比較
術后兩組肺部并發癥\\(肺不張、肺部炎癥等\\)和嗎啡使用情況比較,差異有統計學意義\\(P<0.05\\);平均住院時間比較,差異無統計學意義\\(P>0.05\\),見表3。
2.4肋間神經功能恢復情況
術后隨訪,冷凍組部分患者肋間神經支配區域可出現麻木感、感覺遲鈍等,常術后1個多月出現,持續1~3個月,個別患者可達半年,但慢慢可恢復正常。
3、討論
胸外科手術后創傷大,術后疼痛劇烈,對呼吸功能影響較為明顯,易引起肺部并發癥,嚴重時可能會出現呼吸道分泌物梗阻而危及生命,減輕術后疼痛能使患者術后盡早下地活動,多數并發癥能避免或不發生,具有較大臨床意義。
目前,臨床上常用的開胸術后鎮痛方法主要有:肌內注射和\\(或\\)口服止痛藥、肋間神經阻滯、鎮痛泵\\(包括硬膜外和靜脈鎮痛\\)、肋間神經冷凍等。
\\(1\\)肌內注射和\\(或\\)口服止痛藥:作用滯后,鎮痛持續時間短,有嗜睡、呼吸抑制等不良反應,同時易成癮;
\\(2\\)神經阻滯:效果確切,但止痛時間短,術中操作簡單,但術后操作復雜,且要反復注射,有造成氣胸、血胸等風險;
\\(3\\)鎮痛泵\\(包括硬膜外和靜脈鎮痛\\):鎮痛效果滿意,但操作較復雜,若操作不當,可損傷脊髓,造成嚴重的不良后果,麻醉平面過高會造成呼吸抑制,還易造成低血壓,同時常出現惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢等并發癥。
1974年Nelson等最早使用肋間神經冷凍法作為胸部術后的鎮痛方法,Moorjani等最先使用肋間神經冷凍法用于開胸術后鎮痛,取得了良好效果。肋間神經冷凍鎮痛機制是:冷凍可使肋間神經髓鞘水腫變性、斷裂溶解,而肋間神經及周圍結締組織均未被破壞保持完整,但神經傳導受阻,而失去疼痛,而同時被破壞軸索被膜可以1~3mm/d的速度重生,最終神經傳導功能恢復正常。肋間神經病理改變,可在1~3個月內恢復正常,使感覺功能恢復。目前主要的學說有:冰晶學說、神經內壓增高學說、微循環學說和軸漿流動學說等。
本研究結果顯示,肋間神經冷凍法對開胸術后鎮痛,取得了良好的效果,統計分析明顯優于靜脈自控鎮痛法。術后不良反應和并發癥\\(如肺炎、肺不張等\\)亦少于對照組。并發癥較少正是由于鎮痛效果好,患者能主動咳嗽,排痰,早期下床活動有關。
本研究中,冷凍組中有部分患者鎮痛效果不理想,可能的原因有:
\\(1\\)由于操作時冷凍部位遠離肋間神經根部,使后支神經未被冷凍;
\\(2\\)冷凍的持續時間和溫度不夠,肋間神經未被完全破壞;
\\(3\\)掀起的肩胛骨造成胸壁間神經受損傷,而術后出現肩膀或后背的疼痛較明顯;
\\(4\\)引流管造成膈肌和胸壁的刺激;
\\(5\\)開胸過大造成患者肋椎關節韌帶的損傷等。
術后隨訪表明,部分患者肋間神經支配區域可出現麻木感、感覺遲鈍等,常術后1個多月出現,持續1~3個月,個別患者可達半年,但慢慢可恢復正常,無需特別處理,可能與肋間神經損傷后的感覺過敏有關。
參考文獻:
[1]DeCosmoG,AcetoP,GualtieriE,etal.Analgesiaintho-racicsurgery:review[J].MinervaAnestesiol,2009,75\\(6\\):393-400.
