在腦卒中患者中,大約有 20% 的缺血性卒中為心源性.心源性腦栓塞是由于心源性栓子經血液循環進入腦動脈導致繼續血流阻塞而引起相應供血區域腦組織缺血、壞死出現腦功能障礙.心房纖顫\\(房顫\\)是老年人常見的心率失常,是導致心源性腦栓塞的主要原因.而房顫引起的腦栓塞是房顫引起的主要栓塞性事件之一,同時也是房顫患者致殘率最高的并發癥.我院自2004 年10 月-2013 年5 月共收治房顫致腦栓塞患者 66 例,現對診斷和治療進行回顧性分析,旨在探討房顫患者并發腦栓塞的相關危險因素、臨床特點、影像特征及有效的治療、預防方法.現報告如下.

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 本組 66 例患者均來源于我院 2004年 10 月-2013 年 5 月 的 住 院 患 者.男 性 20 例\\(30. 0%\\),女性 46 例\\(70. 0%\\).年齡在 36 ~ 92 歲,平均 73 歲,>70 歲者 46 例\\(70. 0%\\),其中 60 歲以下8 例,60 ~ 70 歲 12 例,70 ~ 80 歲 21 例,80 歲以上 25例.所有患者有房顫病史、心臟聽診或心電圖證實有房顫.66 例患者中基礎疾病有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者 53 例,風濕性心臟病 8 例,擴張性心肌病 1例,心功能不全 2 例,高血壓病 33 例,2 型糖尿病 12例,慢性支氣管炎 2 例,慢性腎功能不全 1 例.

1. 2 臨床表現 本組 66 例患者中安靜時發病 23 例,其中睡眠時發病 17 例,活動中發病 34 例,有 7 例在上廁所時發病,5 例在行走時發病,發病時情況不詳 9例.根據 OCSP 分型:完全前循環梗塞\\(TACI\\)24 例,部分前循環梗塞\\(PACI\\)38 例,后循環梗死\\(OPCI\\)3例.累及左側半球 25 例,累及右側半球 28 例.意識障礙 33 例,雙眼同向凝視 19 例,失語者 6 例,肢體偏癱者 63 例.

1. 3 腦 CT 檢查 66 例患者均行腦部 CT 檢查,其中大面積腦梗死\\(梗死面積超過 1 個腦葉,>5. 0 cm\\)21例,中梗死\\(梗死面積小于 1 個腦葉,3. 1 ~5. 0 cm\\)32例.梗死灶位于大腦中動脈供血區 50 例,12 例梗死灶位于大腦中動脈和大腦后動脈交際區,多發性梗死病灶 38 例.11 例在梗死灶中見正常腦組織.并發腦實質性血腫并伴有占位征象的 1 例,梗死灶中見點狀或片狀的出血性梗死或不伴有占位征象的片狀血腫 5例.

1. 4 診斷標準 本組 66 例病例均符合中華神經科學會《腦血管疾病診斷要點》中關于腦栓塞的診斷標準:①突然起病,局灶性神經功能障礙迅速達高峰;②有心源性栓子來源或經心臟查體或心電圖證實為房顫;③腦栓塞經 CT 證實;④身體其他臟器有栓塞證據.

1. 5 治療方法 ①抗栓治療:66 例患者中,有 2 例患者經家屬同意行靜脈溶栓治療.14 例應用低分子肝素抗凝治療,3 例使用華法林抗凝治療,40 例應用抗血小板藥物治療.10 例未使用抗凝及抗血小板治療.②顱高壓、腦水腫者使用甘露醇、速尿等脫水劑治療.③使用中成藥物如銀杏制劑及神經保護藥物治療.④控制心率、血壓,預防并發癥.⑤生命體征穩定后行康復治療.

2 結 果

本組 66 例患者經治療 37 例好轉\\(包括 2 例溶栓患者\\),無效 14 例,其中 11 例家屬放棄治療,15 例死亡.1 例患者并發大量腦出血死亡,13 例死于腦疝,2例死于肺部感染.66 例患者中并發腦出血 6 例,腦疝16 例,癲癇 7 例,肺部感染 19 例,急性胃炎 8 例,中樞性高熱 5 例,下肢靜脈血栓 1 例.

3 討 論

3. 1 年齡、性別與房顫腦栓塞 Albertsen IE 等[1]的研究結果顯示,年齡較大和女性均是使用口服抗凝藥物的心房顫動患者發生卒中的危險因素之一.在本組患者中 70 歲以上患者占 70. 0%,女性占 70. 0%,與Albertsen IE 的研究基本相符,提示高齡和女性可能是心房顫動患者發生卒中的重要危險因素.但此次分析無對照組,樣本量小,無統計學意義.羅剛等[2]也發現高齡和女性是非風濕性心臟病引起的房顫患者并發腦栓塞危險因素之一.年齡和性別屬于不可干預的危險因素,但對于高齡\\(年齡 >70 歲\\)及女性房顫患者至少我們可以加強腦卒中的一級預防,如對抗凝、房顫的控制,以減少房顫患者并發腦栓塞.此外,為何男性房顫患者較女性房顫患者更少出現心源性腦栓塞,男性是否有相關保護機制,可能是值得進一步研究的方向.

3. 2 房顫并發腦栓塞臨床表現 一般認為房顫引起的腦栓塞以左側居多.因為心源性房顫引起心房血液淤滯,形成附壁血栓,栓子脫落沿升主動脈,進入頸動脈.左側頸動脈起源于主動脈弓,而右側頸動脈起源于無名動脈.栓子更易進入左側頸總動脈,引起腦栓塞.但此組患者中左右半球受累基本相當,此次研究樣本很小,可能需要進一步行大樣本的研究.本臨床分析中:根據 OCSP 分型,完全前循環梗死\\(TACI\\)和部分前循環梗死\\(PACI\\)共 63 例\\(95. 4%\\),后循環梗死\\(OPCI\\)3 例\\(4. 6% \\),考慮頸內動脈系統較椎基底動脈系統更易形成栓塞,其符合血管解剖特點.劉萬靈等[3]研究也提示心源性腦栓塞中頸內動脈系統較椎基底動脈系統更易形成栓塞,前者的神經功能損傷顯著重于后者,且預后更差.

3. 3 房顫并發腦栓塞的影像學表現 房顫并發腦栓塞患者以大面積梗死為多,本分析 66 例患者中大梗死21 例\\(31. 8% \\) ,中梗死 32 例\\(48. 5% \\),符合此特點.房顫患者出血腦栓塞好發于頸內動脈系統,因大腦中動脈是頸內動脈自然延伸,故絕大多數的栓子進入大腦中動脈.本組 66 例患者中大腦中動脈供血區 50 例\\(75. 7%\\),12 例位于大腦中動脈和大腦后動脈交際區\\(18. 2%\\).石丹[4]對 97 例惡性大腦中動脈梗死患者臨床特點進行了分析,研究提示房纖顫是大腦中動脈大面積腦栓塞的主要病因,與本次研究中影像學結果相呼應.心源性栓子容易碎裂成碎片,漂向遠方引起多發性病灶,本分析中 CT 顯示多發性病灶 38 例\\(57. 6%\\),以累及雙側前循環的多見,部分患者同時累及前循環和后循環.房顫患者,影像學上出現多發性梗死灶,提示腦栓塞可能性大.心源性栓子易向遠方漂移也導致缺血再灌注,引起出血性梗死.其大多數是紅細胞滲出到梗死組織所致,表現為梗死灶內散在的點狀或片狀的出血性梗死.本組患者中出現點狀或片狀的出血性梗死或不伴有占位征象的片狀血腫 5例,腦實質性血腫并伴有占位征象的 1 例.從臨床看5 例小量出血患者,癥狀無明顯加重.考慮小量的點狀或片狀的出血可能并不明顯影響預后.

3. 4 房顫并發腦栓塞的溶栓治療 心源性腦栓塞曾被認為是溶栓的禁忌證,現在心源性腦栓塞已不再是溶栓的禁忌證.國內有報道[5-6]溶栓治療時間窗內的房顫腦栓塞患者進行動脈溶栓治療是安全有效的.朱常勤[7]對心源性腦栓塞靜脈溶栓治療進行研究,提示:rt-PA 50 mg 靜脈溶栓治療起病 3 h 內心源性腦栓塞安全有效.本研究中有 2 例溶栓患者,部分再通,癥狀好轉,未發生出血等并發癥.超早期溶栓可能使房顫腦栓塞患者更多獲益.溶栓治療為房顫并發腦栓塞的治療提供了新的方向,以往涉及此方面的研究較少,因此可能需要進一步開展大樣本的臨床實驗,以驗證其安全性及有效性.

3. 5 房顫并發腦栓塞預防 房顫患者發生腦栓塞,神經系統功能損傷嚴重,并發癥多,預后差.本組患者中病死率達 22. 7%.預防可能較治療腦栓塞更為重要.抗凝一直是推薦的房顫患者預防血栓的治療.抗凝治療的目的是預防形成新的血栓,杜絕栓子來源,或防止栓塞部的繼發性血栓擴散,促使血栓溶解.但臨床中有不少使用抗凝藥物的房顫患者發生心源性腦栓塞.

在治療房顫和房顫致腦栓塞患者時,能否正確給予抗凝治療,仍是一個嚴峻的問題[8].在這次分析中有 1例患者服用華法林的過程中發生心源性腦栓塞.周強報道[9]:口服華法令用量不足可能是抗凝治療患者發生腦栓塞的原因之一.Inoue H 等[10]研究提示:INR1. 6 ~ 2. 6 可安全和有效地防止非瓣膜性心房顫動患者,特別是年齡≥ 70 歲患者,發生血栓栓塞性事件.嚴格控制抗凝后 INR 在 1. 6 ~2. 6 可能減少抗凝治療患者發生腦栓塞.國內一些研究也提出 INR 在 1. 5 ~2. 5 比較適合國人情況[11].一些新型口服抗凝藥物,如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班,都一直是研究的熱點.RE-LY 研究[12]是全球多中心、隨機、雙盲臨床實驗,其顯示達比加群酯 150 mg 每日 2 次在預防心房纖顫患者出現缺血性卒中方面較華法林有顯著優勢.

達比加群酯不但有更為優越的預防缺血性卒中的療效,也明顯減少出血性卒中,并且副作用更少.OCK-ET-AF 研究[13]是關于利伐沙班預防持續性心房顫動患者卒中和栓塞的前瞻性、臨床多中心試驗,共納入14 264 例心房顫動患者,以華法林為對照.結果顯示:

利伐沙班組和華法林組的主要結局事件年發生率分別為2. 12%和 2. 42%,試驗組療效不差于對照組,它們的重要出血事件發生率之間的差異也無統計學意義,但利伐沙班治療組的顱內出血和致死性出血發生率低于華法林組.阿哌沙班與華法林對照預防心房顫動患者的卒中試驗\\(ARISTOTLE\\).該研究表明,阿哌沙班能減低卒中的風險而不顯著增加重大出血或顱內出血,可作為華法林或氯吡格雷 + 阿司匹林的安全替代藥物.對于既往有梗死或 TIA 房顫患者,使用阿哌沙班代替華法林進行二級預防,可能使患者更多獲益[14].新型的抗凝藥物在將來可能更廣泛的應用于臨床,甚至替代華法林在抗凝中的地位.在嚴格掌握適應證的前提下并嚴格監測凝血指標的條件下,適宜的抗凝治療能顯著降低心房纖顫患者發生腦栓塞危險.左心耳是房顫患者主要的栓子來源[15].人們設想封閉左心耳可以預防房顫患者栓塞并發癥的發生.

外科手術封閉左心耳創傷性較大,人們更多選用經皮左心耳封堵術[16].臨床經驗較多的 PCLAA 封堵系統有 3 種:PLAATO 封堵系統、ACP 封堵系統和 WATCH-MAN 封堵系統.Reddy VY 等[16]提出:左心耳封閉WATCHMAN 裝置可以安全地進行,不需要華法林的過渡,對于卒中高風險但全身口服抗凝禁忌患者是一個合理的選擇.原發病房顫的根治,如抗心律失常藥物、電復律以及導管消融術\\(雖然術中有發生腦栓塞的風險,但房顫根治者遠期可以停用抗凝或抗栓治療\\),可明顯減少栓塞風險,相應提高生活質量[17].

房顫患者發生腦栓塞更易累及頸內動脈系統,特別是大腦中動脈.房顫并發腦栓塞時,左右大腦半球受累基本相當,但常為大面積腦梗死,易并發梗死灶內點狀或片狀的出血,患者神經系統功能損傷嚴重,并發癥多,預后差,病死率高.因此,應加強心房纖顫患者針對腦卒中的預防.高齡和女性可能是心房顫動患者發生卒中的重要危險因素,年齡和性別屬于不可干預的危險因素,但對于高齡\\(年齡 >70 歲\\)及女性房顫患者應該加強腦卒中的一級預防.抗凝一直是推薦的房顫患者預防血栓的治療,在嚴格掌握適應證的前提下并嚴格監測凝血指標的條件下,適宜的抗凝治療能顯著降低心房纖顫患者發生腦栓塞危險,新型的抗凝藥物\\(如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班\\)在將來可能更廣泛地應用于臨床,甚至替代華法林在抗凝中的地位.心耳封閉術對于卒中高風險但全身口服抗凝禁忌患者可能是一個合理的選擇.原發病房顫的根治,如抗心律失常藥物、電復律以及導管消融術,可明顯減少栓塞風險,相應提高生活質量.心源性腦栓塞已不再是溶栓的禁忌癥.超早期溶栓可能使房顫腦栓塞患者更多獲益,但目前相關的研究較少,需要進一步大樣本的臨床實驗,以驗證其安全性及有效性.

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