超前鎮痛是傷害性刺激作用于機體之前采取的一種措施.超前鎮痛\\( preemptive analgesia\\) 可阻止外周損傷沖動向中樞傳遞,可預防手術刺激引起的外周及中樞敏化,減少和消除傷害引起的疼痛[1].酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體抗炎藥\\( NSAIDs\\) ,通過降低外周環氧化酶\\( COX\\) 活性來抑制前列腺素合成,從而減少痛覺神經對內源性炎性因子的反應,抑制外周敏感化,起到止痛、抗炎和退熱作用,從而達到超前鎮痛的目的[2].本研究通過對比氣管插管前和拔管前靜脈注射酮咯酸氨丁三醇對乳腺癌改良根治術術后鎮痛效果的影響,擬觀察酮咯酸氨丁三醇的超前鎮痛作用.
1. 材料與方法
1. 1 材料 選擇需進行乳腺癌改良根治術的患者 60例,病例入選要求: ASA Ⅰ或Ⅱ級擬擇期行乳腺癌改良根治術患者 60 例,年齡 45 ~ 68 歲,體重 42 ~ 76kg,排除 NSAIDs 過敏、哮喘、消化道潰瘍、血液系統疾病及出凝血傾向,心肺肝腎功能不全、有慢性疼痛病史及長期服用鎮痛藥的患者.隨機分為酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛組\\( A 組,n =30\\) 和酮咯酸氨丁三醇常規鎮痛組\\( B 組,n =30\\) .兩組患者年齡、體重及 ASA分級等差異無統計學意義\\( P >0. 05\\) .
1. 2 方法 兩組均采用全憑靜脈麻醉,術前 30 分鐘肌肉注射阿托品0. 5mg 和魯米那1mg.以芬太尼4 ~6μg/kg,丙泊酚 1. 0 ~1. 5mg/kg,順苯磺酸阿曲庫銨 0. 15mg/kg 快速誘導后,經口插入 6. 5 ~7 號氣管導管.術中采用微量泵持續泵入丙泊酚和間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉.手術結束停止給予麻醉藥物,待患者意識清醒,自主呼吸、吞咽反射恢復并達到足夠潮氣量時,拔除氣管導管.超前鎮痛組\\( A組\\) 將酮咯酸氨丁三醇60mg 于麻醉誘導前5 分鐘快速靜脈注射; 常規鎮痛組在拔除氣管插管前 5 分鐘給予酮咯酸氨丁三醇 60mg.入手術室后常規監測心電圖\\( ECG\\) 、心率\\( HR\\) 、脈搏血氧飽和度\\( SPO2\\) .術后鎮痛均采用患者自控鎮痛泵\\( PCA 泵\\) 配方采用芬太尼 1. 0mg 用生理鹽水稀釋至 100ml,背景劑量2ml/h,PCA 鎖定時間為15 分鐘,按壓1 次追加劑量5μg.
1. 3 監測與評估 術前訪視患者時向患者介紹視覺模擬評分\\( VAS\\) 標尺,使患者真正理解意義,0 為無痛,10 為劇痛,小于3 為良好,3 ~4 為基本滿意,大于5 為差,分別于術后1,4,8,12,24 小時進行術后隨訪并對患者的疼痛程度進行視覺模擬評分評估.術后鎮痛藥的應用: 術后患者 VAS 評分超過 5 分時,按壓患者自控鎮痛泵\\( PCA 泵\\) 進行鎮痛,記錄術后 24 小時內患者自控鎮痛泵\\( PCA 泵\\) 對芬太尼的主動追加量.
1. 4 統計學方法 計量資料以均數 ± 標準差表示,采用SPSS 17. 0 統計軟件統計學分析,采用 t 檢驗,P < 0. 05 為差異有顯著意義.
2. 結果
2. 1 一般情況 兩組患者年齡、身高、體重統計學分析均無顯著性差異\\( P >0. 05\\) .
2. 2 VAS 評分比較 A 組患者在術后 1,4,8,12,24 小時 VAS 評分均低于 B 組\\( P <0. 05\\) 見表 1.術后鎮痛過程中PCA 泵手動 A 組 PCA 泵按壓次數 \\( 7. 03 ± 4. 25 \\) 低于 B 組\\( 26. 21 ±14. 18\\) ,手動按壓次數\\( P <0. 05\\) .A 組術后 24 小時芬太尼主動追加量明顯低于 B 組.
3. 討論
手術后的早期疼痛可引起機體明顯的應激反應,對術后的恢復不利.然而術后鎮痛是一個十分復雜的問題,涉及很多因素.乳腺癌患者的心理因素也使得對該類患者采取安全有效的術后鎮痛是非常必要的.阿片類藥物如芬太尼,因其鎮痛作用強,效果確切,目前臨床上用于術后鎮痛非常廣泛,但是其嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應卻不容忽視.
"超前鎮痛"概念是本世紀初由 Crle 提出的[3],是指鎮痛措施應用于術前較術后更有效,是在傷害性刺激作用于機體之前,采取一定措施防止 CNS 敏化,以消除或減輕術后疼痛.手術、創傷等傷害性刺激后炎癥反應可導致炎性介質和致痛物質的釋放,使效應感受器敏感度增加、痛閾降低,從而導致周圍性痛覺過敏[4].酮咯酸氨丁三醇屬于異丁芬酸類非甾體抗炎藥,與其他非甾體類抗炎藥作用機制相同,都是通過抑制花生四烯酸環氧化酶的活性,減少二十碳烯酸衍生物的合成,從而減輕局部炎癥反應,具有解熱、抗炎和高度鎮痛作用,無耐受性,無停藥反應和呼吸抑制作用.證據表明,包括酮咯酸氨丁三醇在內的非甾體類抗炎藥能通過對外周以及中樞神經元的直接作用產生鎮痛效應,尤其對炎癥因素導致的疼痛具有確切療效.
有學者認為,它可以靶向匯聚在傷口周圍組織,局部抑制前列腺素的合成,從而降低外周痛覺感受器對疼痛等刺激的敏感性[5].本研究結果顯示: A 組患者在術后 0,1,4,8,12,24 小時VAS 評分均低于 B 組\\( P < 0. 05\\) .A 組術后 24 小時芬太尼主動追加量明顯低于 B 組,提示酮咯酸氨丁三醇具有良好的超前鎮痛作用.可能的機制為: 麻醉插管前應用酮咯酸氨丁三醇可抑制中樞敏化作用,降低術中探查及操作所致前列腺素釋放,減少傷害性刺激傳入,對疼痛感受系統具有保護效應.拔除氣管插管前應用酮咯酸氨丁三醇則因中樞神經敏化,導致同樣強度刺激所致疼痛程度明顯增高,引起痛覺超敏.綜上所述,酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛對乳腺癌改良根治術術后鎮痛效果確切,且能夠減少阿片類鎮痛藥物的用量,有利于患者的術后恢復,具有較強抗炎鎮痛作用,避免術中傷害性刺激引起中樞敏化和防止或減輕術后疼痛的發生,是值得臨床推廣的鎮痛模式.
參 考 文 獻
1 Keuy DJ. Ahmad M,Brull SJ Preemptive analgesia I: physiologi-calpath-ways and pharrnaeological modalities[J]. Can JAnesth,2001,48\\( 10\\) : 1000 -1010.
2 Guillermo E Umpierrez. Eut hyroid sick syndrome[J]. Sout hMed J,2002,95\\( 5\\) : 506 - 513.
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4 Solca M. Acute pain management: unmet needs and new advancesinpainmanagement[J]. Eta J Anaesthesiol Suppl,2002,25: 3 - 10.
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