在特殊教育和康復醫學領域中，人們普遍承認殘疾兒童既有教育的需求，也有突出的康復需求。在當前康復得到社會廣泛關注、全面康復思想不斷深入的發展趨勢下，“醫教結合”綜合康復已經成為國內特殊教育和康復醫學領域中殘疾兒童服務從業者所關注的熱點話題。殘疾兒童的醫教結合綜合康復是指為了滿足殘疾兒童可能同時具備的教育與康復等主要需求，梳理和整合現代康復醫學和特殊教育等學科間交叉重疊、相同相通的知識與技術，整合教育、康復訓練的內容和手段，從運動功能、感知功能、日常生活活動能力、語言交流能力、認知能力、心理功能、社會功能等領域對其提供綜合服務，以殘疾兒童的需求為導向的一種工作模式。目前特殊教育界和康復醫學界的一些專家學者已經對此進行了一系列探索和實踐。本文嘗試對此熱點問題的研究進展進行回顧。
1 理論研究
1.1 康復內涵的演變與延續
20 世紀 40 年代以來，康復\\(rehabilitation\\)的定義和內涵不斷演變。1942年，全美康復討論會給康復下了第一個著名的定義：康復就是使殘疾者最大限度地恢復其身體的、精神的、社會的和經濟的能力。世界衛生組織1969年將康復定義為“綜合和協同地將醫學、社會、教育和職業措施應用于殘疾者，對他們進行訓練和再訓練，以恢復其功能至最高可能的水平”。
1981 年提出新的定義為：“康復是應用所有措施，旨在減輕殘疾和殘障狀況，并使他們有可能不受歧視地成為社會的整體?！?/p>
2001 年 《國際功能、殘疾和健康分類》 \\(InternationalClassification of Functioning, Disability and Health, ICF\\) 出臺以后，基于ICF的“康復”概念被描述為：是一種健康策略，目的是促進人類在與環境的交互作用中不斷改善健康狀態，或是對健康狀況已經經歷或將要經歷殘疾的人，讓他們達到或保持最佳功能狀態。
盡管康復定義的表述在不斷變化，但它的核心含義仍具有穩定性，其所蘊含的全面康復理念始終沒有變?？祻褪沁_到下述目標的一個過程，旨在通過綜合、協調地應用各種措施，消除或減輕病、傷、殘者身心、社會功能障礙，達到和保持生理、感官、智力精神和/或社會功能上的最佳水平，從而使其借助某種手段，改變其生活，增強自立能力，使病、傷、殘者能重返社會，提高生存質量。盡管有的病理變化無法消除，但經過康復，仍然可以達到個體最佳生存狀態?？祻褪菐椭鷼埣踩嘶謴突蜓a償功能，增強其參與社會生活和享受各種權利的重要手段。
發展于20世紀40年代的現代康復醫學，一直強調應用各種醫學和相關學科的手段，對殘疾人進行身體、心理、教育和社會等方面的全面訓練，使其功能得到最大限度的改善、代償或替代，并最大限度地回歸社會。正在討論中的基于ICF的物理與康復醫學\\(physical and rehabilitation medicine, PRM，即康復醫學\\)簡明定義也指出：它是一個醫學專業，以功能的評估為基礎，包括健康狀態的診斷和治療，實施、運用和協調生物醫學、工程學和其他一系列干預手段，以達到優化正在經歷或可能經歷殘疾的人的功能。一直以來，康復醫學在各醫學分支中最符合現代醫學的生物-心理-社會模式。
現代康復醫學的對象包含了殘疾兒童；其手段擴展到了工程、心理、教育、社會等各個領域，包括物理治療、作業治療、言語治療、心理治療、康復工程、藝體治療、中醫治療、康復護理與管理、職業咨詢、社會服務等；內容已涉及到運動功能、感知功能、日常生活活動能力、語言交流能力、認知能力、心理功能、社會功能等多種人體功能障礙。由于康復概念更新、全面康復思想的傳播，康復醫學范圍逐漸擴大。
1.2 醫教結合研究不斷深入
從現有文獻來看，醫教結合在我國最早由何人提出尚無確切答案。在上世紀90 年代，中國邳州開展的“小兒麻痹癥”項目對兒童采用了醫教結合的方法。盡管在這個項目中沒有對醫教結合做具體的概念解釋，但其做法體現了醫學與教育相結合的理念。在此前后，我國一些地區和特殊學校的特殊教育工作者對醫教結合進行了不斷探索。他們在教育教學中，有機地融入和運用現代醫學康復的理念、內容和手段，力求科學、有效地對殘疾孩子進行教育和干預，實現缺陷補償和潛能開發，提高其素質和能力，并稱之為“醫教結合”。
國內學者對醫教結合的專門論述，最早開始于《聾兒康復中的“醫教結合”模式之探討》一文。文章從理論與實踐兩方面論述了聾兒康復醫教結合模式的理論基礎、基本構架、構成成分的基本功能、相互關系以及操作途徑。在實踐中，人們對醫教結合也進行了一些論述和總結。此后，“醫教結合”引發了特殊教育領域中廣大專業人員的熱烈討論。有學者從西方特殊教育范式變遷以及特殊教育學科發展規律的角度對醫教結合進行了批判性分析，認為醫教結合只是西方特殊教育范式變遷中的一個過程，是一個曾經喧囂一時而終于走向沉寂的話題；醫教結合不符合特殊教育學科發展的客觀規律。更多學者則闡述了醫教結合對我國現階段特殊教育發展的積極意義，并推動醫教結合的研究不斷深入。有學者專門論述了醫、教兩者之間的關系以及醫教結合的意義，指出醫療康復與特殊教育是以共存、共生為特征的“蘊含”和“互攝”的關系，即醫療康復與特殊教育是相互共存、相互催生、彼此攝入的共生關系。另有學者指出，醫教結合是現階段我國特殊教育發展的必然選擇，專門論述了提出醫教結合是合理的、“醫教結合促進特殊教育學科的發展”“醫教結合必須作為一項政策提出”等觀點。還有人專門闡述了特殊教育中醫教結合的實施背景、內涵和積極作用，論述醫教結合的特指和泛指含義、目前做法和積極作用。還有學者專門對醫教結合進行了跨學科解讀。
1.3 醫教結合產生有特殊背景
醫教結合的出現并在國內特殊教育和康復醫學領域迅速得到關注，有我國特有的國情、學科發展現狀和兩者本身的關聯性因素等特殊背景。長期以來，我國康復治療服務主要由醫院承擔，特殊教育主要由教育機構提供，它們分屬于衛生、教育兩個不同的系統，彼此相對封閉、相互分離。殘疾兒童很難在醫院或特殊教育機構中同時得到康復治療和特殊教育服務，這是我國行業管理體制所帶有的特有現象。
由于我國康復醫學至今只有30多年的發展歷史，目前主要在醫療衛生系統中發展，還未充分滲透到教育、社區等更廣泛的領域。我國特殊教育發展源自近代傳教士帶入盲人教育和聾人教育，當前的特殊教育“更多地脫胎于傳統的普通教育模式”。這不同于“西方特殊教育源于醫生、神職人員和教師等特殊教育先驅的實踐探索”的發展軌跡。與國外特殊教育發展的歷史和現狀相比，中國特殊教育缺乏醫學背景的支持和康復的加盟。這兩個具有多學科交叉性質的學科目前在國內的發展現狀，決定了它們自身在今后的發展中會不斷完善拓展，逐漸出現重疊，甚至在一定范圍內交叉融合。
從現代康復醫學和特殊教育兩者的對比來看，它們已在內容和手段上都涉及運動、語言、認知、心理、生活自理、社會適應等領域或課程；在對象和目標上又都指向使殘疾兒童的功能和能力得到最大限度的改善、代償或替代，并盡量做到生活自理和社會適應；兩者也都有神經可塑性\\(或關鍵期\\)、行為主義理論、身心發育\\(發展\\)理論等相同的理論基礎。這是兩個學科本身具有的關聯性因素。隨著教育生物學和教育神經科學的發展，越來越多學者認同，任何學習過程都伴隨著神經元的電活動和神經網絡之間的變化?？祻椭委熀吞厥饨逃贾皇谴龠M殘疾兒童發展的手段，而殘疾兒童的功能\\(能力\\)發展才是目的。兩者具有在殘疾兒童服務工作中交叉滲透、相互促進的可能性。
1.4 醫教結合工作涉及范圍廣泛
有學者提出，聾兒康復教育中的醫教結合模式包括聽覺康復、言語矯治和語言教育三大板塊。也有觀點提出醫教結合的綜合康復體系應包括聽覺功能、言語功能、語言能力、認知能力、學科能力、心理與行為、運動能力等七大功能模塊；七大模塊都有相應的評估與訓練內容，并需與相關課程配套、與康復訓練課程配套、與個別化康復訓練計劃配套，具有相應的支持體系。教育部特殊教育學?！搬t教結合”實驗基地項目的醫教結合工作內容包括：“醫教結合、綜合康復”理念指導下，開展培智學校低年級、聾校學前和低年級兒童聽覺\\(指聾校\\)、言語、語言、認知等個別化康復訓練的實踐探索；在學前聾兒的康復教育中，在聽覺康復和言語矯治的基礎上開展語言教育，將集體語言康復與個別化康復和家庭康復相結合；在培智學校的低年級課程教學中，將言語康復、認知康復方法與生活語文教學互相融合、互相滲透，使課程教學與個別化訓練的內容銜接，以增強教學的有效性。上海市特殊教育文件中“醫教結合”工作則主要是指：建立殘疾兒童發現、診斷與安置工作管理網絡，建設殘疾兒童信息通報系統，建立特殊教育機構與醫療機構合作制度，加強醫教結合隊伍建設等。還有學者指出，應該從規劃和法律的制定、理論與實踐的結合、康復機構和康復人員隊伍的建設、家庭康復的幫扶等方面，促進醫教結合。
由此可知，目前學者們所論述的醫教結合工作內容，涉及到個別化教育與康復訓練內容手段，醫教結合工作制度建設，殘疾兒童發現、診斷、隨訪、安置、綜合干預等完整的特殊教育服務體系建設，師資隊伍和人才培養，及其他支持體系建設等非常廣泛的領域。
2 實踐研究
2.1 教育領域
有些特殊教育工作者擔心，醫教結合會使許多特殊學校的教師拿起“針”、穿上“白大褂”、教室變成“病房”。一線改革工作者用實際行動回答了這種擔憂并不會出現。
長沙市特殊教育學校積極探索醫教結合的辦學模式，開展“醫教結合，綜合康復”的實踐與變革，從物質保障、師資培訓、機構設置和服務意識幾大方面著手，促進管理者辦學理念、教師專業發展以及家長參與角色的轉型，推動了特殊教育學校內涵發展，為特殊孩子終身發展奠定了良好的基礎?？祻涂漆t生出身的張聯池校長帶領哈爾濱燎原學校自2001年起開展醫教結合試驗，得到時任國務委員劉延東同志的肯定：
“哈爾濱燎原學校以‘能生存、會生活’為辦學目標，通過醫教結合等創新模式培養智障學生，使他們樹立信心，融入社會，事跡感人”。
根據上海市 2009 年抽樣調查問卷數據以及深入訪談資料，上海市多數殘疾兒童醫療康復與教育機構已在嘗試康復與教育相結合，尤其是教育機構更加明顯；這種康教結合模式提高了殘疾兒童的康復效果，提高了家長對康復效果的評價。
對上海市 2009 年以來特殊教育醫教結合工作情況的調查顯示，目前醫教結合的探索在工作制度建設、工作情況\\(服務流程、對象、內容\\)、隊伍建設和保障系統等方面取得了積極進展。
2011 年 4 月授牌的 18 個特殊教育學?！搬t教結合”實驗基地的實驗探索、2013年1月結題的“推進醫教結合，提高特殊教育水平”國家教育體制改革試點項目的成果，以及其他一些特殊學校的康復課程實踐都證明，醫教結合的實踐探索，對殘疾學生進行綜合康復、多重干預、潛能開發，取得了很好的效果。這些改革和探索并沒有改變特殊教育學校本身具有的教育功能，只是根據殘疾兒童的需要，對特殊學校的功能進行了拓展，使之肩負一定康復功能。
目前，醫教結合在連續多年成為教育部特殊教育年度重點工作之后，已經寫進2014年1月教育部等七部委聯合出臺的《特殊教育提升計劃\\(2014-2016年\\)》\\(國辦發〔2014〕1號\\)的總目標中。已有更多地區和特殊教育學校正在自發探索特殊教育醫教結合的工作模式。
2.2 醫學領域
隨著我國康復醫學事業的不斷發展，醫學界的一些學者專家在“引導式教育”“綜合康復”等項目下，進行了相當多醫教結合綜合康復臨床實踐。
許娟、劉維民等報道引導式教育在高危兒中的應用，證明在運動姿勢、認知、語言等項目上有顯著療效。李冰等報道引導式教育在孤獨癥兒童中的應用，表明引導式教育療法能激發患兒的興趣及主動參與意識，提高其社交和語言能力，是治療兒童孤獨癥的有效方法之一。許娟報道，引導式教育能明顯改善語言障礙者的預后。何雁梅等報道，引導式教育對智力低下兒童智力發育以及智力水平的提高行之有效。更多學者深入探討了引導式教育在腦癱兒童康復中的應用。蘇州博愛學校、廣州康復實驗學校等機構，在醫學專家的領導下，以“醫教結合”的方式給以腦癱兒童為主的殘疾兒童開展綜合康復服務，進行了大量實踐探索。
3 總結與展望
我國殘疾兒童醫教結合綜合康復實踐仍存在許多阻力和困難。在特殊教育界，有些特殊學校辦學理念陳舊\\(并非以殘疾兒童的需求為本\\)，學校功能定位偏差\\(不注重與教育有關的康復等其他功能\\)；還存在康復教師人數不足、技能不足和工作條件不足等困難。在醫學界，存在經濟和保障體制問題\\(如引導式教育對孩子的訓練是全方位、長時間甚至是全天的，這就造成了醫院計費的困難，而且也可能超出現行醫療保險的規定\\)，傳統治療觀念問題\\(如很多殘疾兒童家長依然只相信傳統的打針、吃藥、針灸、按摩、理療等方法，并不完全接受教育訓練等其他方法\\)等。
盡管我國殘疾兒童康復醫教結合綜合康復才逐漸開始，也存在各種各樣的困難，但正在得到越來越多的重視。殘疾兒童醫教結合綜合康復的提出和實踐，反映了當今我國殘疾兒童教育與康復工作者對殘疾兒童現狀的積極思考，對提高康復、教育服務質量和有效性的不斷探索，對康復和特殊教育根本目的的孜孜追求；也反映了他們對推動殘疾兒童事業改革和發展的科學態度。對殘疾兒童而言，醫教結合是一種基于殘疾兒童需求，為其提供康復與教育等綜合服務的工作模式，不同于基于醫院為患者提供康復治療的模式，也不同于一般學校中課程教學的教育模式。對于政府和服務機制而言，醫教結合是一個打破衛生、教育兩個彼此相對封閉、相互分離系統之間藩籬的工作機制探索。對專業人員來說，醫教結合是一種涉及多學科、多專業知識，對康復治療師、特殊教育教師的綜合性專業服務能力和團隊能力提出更高要求。
結合有關政府文件精神和一些學者觀點，筆者認為，今后，我國殘疾兒童醫教結合綜合康復的探索可能在現有研究基礎上，重點從以下幾個方面展開。①改革師資培養模式和課程體系，指導師范院校和醫學院校合作培養殘疾兒童康復教育人才，通過大幅度增加特殊教育專業中醫學課程比例、在職特教教師醫學課程培訓、培養雙學位碩士和博士生、開設專門兒童康復治療專業等措施，為醫教結合提供人才。②建立醫教結合的工作制度，制定相應的工作規范，建立教育、衛生等部門的網絡化運行機制，信息共享，教育與康復手段的整合等。③建立若干基于學校的兒童康復治療中心。④在兒童醫院康復科室、兒童福利院等機構大力推廣引導式教育等醫教結合綜合康復療法，采取設置特殊教育教師崗位等措施。
可以預見，特殊教育領域的相關學者和教師在《特殊教育提升計劃\\(2014-2016年\\)》、《關于加強特殊教育教師隊伍建設的意見》等文件精神的指導下，將繼續開展醫教結合實踐，探索教育與康復相結合的特殊教育模式，建立醫教結合的特殊教育體系。與此同時，越來越多從事兒童康復的醫學專家學者投入到兒童綜合康復的探索與實踐中，會帶來我國醫學界推動兒童康復的更多改革發展舉措，共同推動殘疾兒童事業的發展，提高殘疾兒童綜合康復的服務水平。
[參考文獻]
[1] 繆鴻石. 康復醫學理論與實踐[M]. 上海:上?？茖W技術出版社, 2000:32-36,196.
[2] 勵建安. 康復醫學 [M]. 2 版. 北京:科學出版社, 2008: 1.
[3] Gerold S, Alarcos C, John M, et al.《國際功能、殘疾和健康分類》對康復策略進行統一概念描述的模式[J]. 中國康復理論與實踐, 2008, 14\\(12\\): 1103-1107.
[4] 南登崑. 康復醫學 [M]. 2 版. 北京:人民衛生出版社, 2001: 1, 4-10.
[5] 邱卓英,李智玲. 現代殘疾康復理念與發展策略研究[M]//鄭功成. 社會保障研究,第1期. 北京:中國勞動社會保障出版社, 2008: 193-200.
[6] Gerold S, John M.《國際功能、殘疾和健康分類》對物理和康復醫學進行統一概念描述的模式[J]. 中國康復理論與實踐, 2008, 14\\(12\\):1108-1111.
[7] 張偉鋒. 醫教結合：特殊教育改革的可行途徑——實施背景、內涵與積極作用的探析[J].中國特殊教育, 2013, \\(11\\): 19-24.
