雙胎輸血綜合征（ twin to twin transfusion syn-drome,TTTS） 和選擇性一胎宮內生長受限（ selectiveintrauterine growth restriction,sIUGR） 是雙胎妊娠中較為嚴重的并發癥，具有較高的產前及圍產期死亡率。以往文獻[1]
報道，TTTS 和 sIUGR 往往共同表現為雙胎生長不一致和較小胎兒羊水過少。針對這兩種疾病，臨床治療措施不盡相同。該研究對 TTTS和 sIUGR 的二維及多普勒聲像圖特征進行總結分析，旨在評價超聲在兩者鑒別診斷中的應用價值。
1 材料與方法
1. 1 研究對象 選擇 2013 年 1 月 ~ 2014 年 12 月在安徽醫科大學第一附屬醫院超聲科確診為 TTTS和 sIUGR 的中晚孕雙胎妊娠 12 例。胎齡 28 ~ 37（ 32 ±1. 3） 周，孕婦年齡 26 ~37（ 31 ±2. 3） 歲。所有患者均為自然受孕，孕早期超聲檢查確定胎兒絨毛膜性，其中雙絨毛膜囊雙羊膜囊妊娠 2 例，單絨毛膜囊雙羊膜囊妊娠 10 例。初次于本院就診初步診斷為雙胎生長不一致，其中一胎估測胎兒體重低于 10百分位數（ 較小胎） ,且此胎羊水最大深度 <20 mm或羊水指數（ amniotic fluid index,AFI） < 80 mm,其中 6 例患者于本院行 3 次或 3 次以上超聲隨訪，隨訪間隔時間 1 ~2 周。
1. 2 儀器 采用 GE Volusion E8 超聲診斷儀，探頭型號 4C - D,頻率 2. 5 ~3. 5 MHz.
1. 3 方法 遵照中國醫生協會超聲醫師分會頒布的《產前超聲檢查指南》[2]中 3 級超聲檢查的要求進行雙胎的系統超聲檢查，留取 27 ~ 35 幅超聲圖像。另應用多普勒技術對胎兒臍動脈頻譜，胎兒心血管循環系統進行評估，記錄檢查結果。綜合分析各項超聲檢查結果，對患者進行鑒別診斷。見表 1、2.
1. 4 驗證與隨訪 所有胎兒由兩名高年資醫師重復檢查后診斷。根據醫學倫理原則，向孕婦及家屬告知胎兒生長發育狀況及病情轉歸的可能性，根據孕婦及家屬意愿選擇治療方案或終止妊娠。12 例患者中 3 例患者選擇立刻終止妊娠，6 例在隨訪后選擇終止妊娠，3 例孕晚期行剖宮產術，其中 1 例娩出 1 胎存活，2 例娩出 2 胎存活。
2 結果
2. 1 超聲診斷及隨訪驗證結果 6 例單絨毛膜囊雙羊膜囊患者診斷為 sIUGR,其中于本院初診即為sIUGR 2 例，隨訪 3 次以上后診斷為 sIUGR 4 例。3例單絨毛膜囊雙羊膜囊患者診斷為 TTTS,其中于本院初診即為 TTTS 1 例，隨訪 3 次以上后診斷為TTTS 2 例。見表 1、2.2 例雙絨毛膜囊雙羊膜囊患者中超聲診斷 1 例雙胎之一雙腎多囊性腎發育不良，1 例診斷為人魚序列征，見圖 1.1 例患者于本院初診即為雙胎之一死亡，羊水過多，胎兒皮下軟組織水腫，另一胎為無羊水，位于后方羊膜腔，位置較深，二維聲像圖及多普勒無法探查，超聲無法進行鑒別診斷。
2. 2 二維超聲檢查的鑒別診斷價值 通過對 2 個胎兒二維聲像圖評估，可以對 sIUGR 和 TTTS 進行初步診斷，且具有一定的準確率。6 例 sIUGR 的患者均表現為胎盤邊緣插入或帆狀附著于胎盤邊緣的游離胎膜上； 3 例 TTTS 患者另一胎均表現為羊水過多； 6 例 sIUGR 和 3 例 TTTS 患者均為較小胎膀胱不能顯示。以上表現可作為鑒別診斷初步依據。
2. 3 多普勒超聲檢查鑒別診斷價值 臍動脈 S /D值表現為 6 例 sIUGR 患者明顯增高或舒張期斷流，有別于 3 例 TTTS 患者； 6 例 sIUGR 較小胎的靜脈導管 S/a 值均較另一胎增高； 3 例 TTTS 中有 2 例出現另一胎心胸比例增大，三尖瓣重度反流，見圖 2 ~4.以上表現在鑒別診斷過程中需要重點詳細評估。
2. 4 超聲檢查隨訪的鑒別診斷價值 通過對超聲檢查密切隨訪，可以進一步完善診斷結果，TTTS 患者隨病程發展，另一胎多血癥狀出現或逐漸加重，可作為鑒別診斷依據。
3 討論
隨著促排卵和輔助生殖技術的廣泛應用，多胎妊娠的數量逐年增加。sIUGR和TTTS是雙胎妊娠中較為嚴重的并發癥，兩個胎兒均有較高的圍產期死亡率，即便出生，胎兒神經系統損傷往往在所難免[3].sIUGR 和 TTTS 具有很多相同的超聲表現，比如雙胎生長不一致，羊水不一致。由于 TTTS 中供血兒往往生長發育受限，導致估測體重低于 10 百分位數，同時符合 sIUGR 診斷標準，所以本研究將TTTS 與其他原因導致的 sIUGR 區分開來，便于兩者鑒別。
單絨毛膜囊雙羊膜囊妊娠時雙胎共用 1 個胎盤，由于臍帶附著點的差異，雙胎胎盤灌注并不對稱，這類胎兒由于胎盤相對的胎盤低灌注引起胎兒低氧血癥，從而導致胎兒心輸出量再分配，因此大腦等重要臟器血流量相對增多，而腹部與腎臟血流量相對減少，導致較小胎兒尿量減少，羊水減少[4].
TTTS 是單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎特有的疾病，特征表現為雙胎胎盤血管吻合而血流循環交換不平衡，導致胎兒生長發育不平衡到雙胎之一死亡的一系列變化。供血兒由于血液流失而血流量減少，腎灌注減少導致羊水過少。由于兩者均有相似的病理生理進程，如膀胱無尿液，大腦中動脈阻力指數減低并不能作為鑒別診斷依據。受血兒因血容量增多而引起羊水增多、充血性心力衰竭、水腫等嚴重的胎兒并發癥。
sIUGR 患者臍帶插入點異常導致的相對胎盤阻力增高，臍動脈 S/D 表現為明顯增高或舒張期斷流，有別于患者。此外，sIUGR 患者靜脈導管 S/a 均較另一胎增高，可能由于胎盤循環不足導致右心后負荷增加，進而引起舒張末期心房收縮增強，所以 a波加深[5].通過對另一胎的聲像圖分析，更易于 sI-UGR 和 TTTS 的鑒別。由于 TTTS 特征性的病理生理進程，此胎"多血",引起羊水過多，回心血量增加，導致右心容量負荷過重，右心功能不全，胎兒缺氧，從而出現一系列聲像圖表現： 心臟增大，三尖瓣大量反流，靜脈導管 a 波加深，消失或倒置，大腦中動脈阻力指數減低，嚴重者出現多漿膜腔積液，水腫，甚至死亡[6].sIUGR 中，另一胎的胎盤子宮供血機制相對正常運轉，保證了胎兒未出現上述的異常聲像圖表現，羊水量也基本維持在正常水平。此外，筆者發現，評估臍帶插入點的位置有助于鑒別診斷，兩者插入點相距較遠，則形成較大血管吻合支可能性較低[7],一支臍帶邊緣插入或帆狀附著，更易引起 sIUGR.
本研究中 6 例患者通過密切隨訪最終得出鑒別診斷結論，而初診時均表現為一胎羊水過少伴胎兒生物學測值小于孕周，另一胎羊水正?；蜻^多，超聲通過對臍帶插入點和另一胎羊水量的評估對病因進行了初步推斷，但病程進展過程中一些患者另一胎并未出現"多血"表現，且生長發育正常，羊水量維持 在過多水平但無明顯增長。其他4例患者，初診結果與隨訪結果一致。由此可見，密切隨訪患兒羊水量、膀胱、心血管系統表現的進展，才能逐步推斷病因。
