氣管及支氣管異物為臨床小兒常見急重癥之一， 可導致嚴重并發癥， 甚至危及生命。 對小兒氣管、 支氣管異物及時準確的診斷、 治療， 可避免延誤病情， 有效降低并發癥及病死率?，F對我科 2005 年 7 月至 2013 年 7 月間 126 例兒童氣管、 支氣管異物的臨床診治資料進行全面的分析， 報道如下。

1、 臨床資料

1.1 一 般資料 本組共 126 例 ， 男 69 例 ， 女 57 例 ， 年 齡 9 個月 ~ 11 歲， 3 歲以下患兒 95 例， 占 75.40%， 異物發生至就診時間為 2 h ~ 3 個月。 異物種類： 植物類異物 119 例， 特殊類異物 （包括筆帽、 雞骨等） 7 例。 術前并發肺炎 37 例， 并發肺不張 14 例， 并發嚴重呼吸困難者 6 例， 并發智力下降者 1 例。

1.2 診 斷依據 明確的異物吸入史 （有 該病史的患兒 84 例 ，占 66.67%）； 發熱、 咳嗽、 咳痰等支氣管或肺炎癥狀； ?？茩z查： 患側肺呼吸音減低或消失， 患側或雙肺哮鳴音、 濕啰音； X 線檢查可能有縱隔擺動、 肺不張、 肺氣腫， 肺部螺旋CT 加氣道三維重建可顯示異物所在位置及異物形狀 （圖 1）。

1.3 治療方法

1.3.1 術 前準備 術前靜滴氫化可的松琥珀酸鈉 0.01 mg ／ kg 緩解支氣管痙攣； 術前 30 min 采取肌注的方式為患兒注射阿托品0．01 mg ／ kg， 苯巴比妥鈉注射液 0．01 g ／ kg。

1．3．2 麻 醉方法 采取氯胺酮 ＋ 咪達唑侖靜脈 復合麻醉 ， 同時術中吸入七氟醚進行吸入麻醉， 2％利多卡因聲門區噴霧 1 ～ 2 次。

1．3．3 手術方法 患兒體位取仰臥位， 術中注意保護切牙 ， 以防損傷及脫落， 支氣管鏡經過聲門時若遇喉痙攣， 則不能強行插入氣管， 待聲門張開時順勢插入氣管； 夾取異物出聲門時應從聲門的下三角區出， 利用其較大空間以防止異物被聲帶刮脫；取出異物后常規再次檢查氣管及左、 右支氣管， 以免異物殘留。 術中可用激素減輕喉水腫， 避免術后因喉水腫出現窒息，同時可以降低氣道高反應性所致呼吸困難。 整個手術過程均應在明視下進行， 操作應做到準確、 輕柔、 迅速地進行， 避免不必要的喉部刺激和黏膜損傷， 退出支氣管鏡前應將支氣管、 氣管內的分泌物吸盡。

1．3．4 術 后 處理 術后注意觀察患兒呼吸 ， 嚴密觀察有無喉水腫， 床頭備氣管切開包， 選用足量的抗生素和激素。 術后 3 d常規復查 X 線片， 一旦疑有異物殘留則要再行支氣管鏡檢。

2、 結果

本組 126 例支氣管異物全部由硬性支氣管鏡成功取出， 有1 例經第 2 次手術取出殘余異物 （碎瓜子仁）， 無嚴重并發癥 ，所有患兒均治愈出院。

3、 討論

氣管及支氣管異物是耳鼻喉科常見的急重癥， 特別容易發生于 3 歲以下小孩， 原因包括這些孩子沒有磨牙、 他們會將手中的任何東西塞入口內、 缺乏吞咽的協調性以及未成熟的喉頭及聲門高度。 早期診斷及取出異物是非常重要的 ， 因為診斷的延誤會導致許多肺部并發癥， 比如肺炎、 肺不張等。

診斷的首要步驟是詳細的病史詢問及體格檢查， 如果患兒家屬提供有誤吸異物憋氣的病史， 而體格檢查能夠聽到一側肺部呼吸音減低或者出現哮鳴音， 就要高度懷疑為支氣管異物。在這個步驟里面， 誤吸異物的病史最具有診斷價值， 因為肺部的體格檢查不具有特異性。 但是， 單獨的誤吸病史在支氣管異物的診斷中仍不具有特異性， 因為大部分患兒自己不能正確描述病史， 如果在患兒誤吸異物發生的當時沒有目擊者， 那么這個病史就會丟失。 既往研究顯示支氣管異物患兒中有誤吸病史的比率從 22％ ~ 91．5％不等， 本研究中， 該比率為 66．67％。

胸部影像學檢查是診斷的第二步， 不透光的異物在 X 線檢查中能夠檢測到， 肺部表現包括肺氣腫、 肺不張及節段性肺改變。 但是這些肺部改變不具有特異性， 許多其它的肺部疾患也可有上述表現。 在支氣管異物中， 有 90％的異物為生物性異物， 比如堅果、 種子、 水果及豆類， 非生物性異物比如蠟筆、 塑料等是可穿透 X 線的， 這些原因可致 診斷的延遲 。

而延遲的支氣管鏡檢查可致支氣管異物的取出變得更加困難，因為支氣管粘膜變得更加水腫而且支氣管異物在支氣管中可能移位， 隨之而來的肺部器質性病變比如肺炎、 肺部不可逆的通氣功能障礙如支氣管擴張或支氣管瘺最終可致患兒死亡。 與常規的診斷方法相比較， 支氣管 CT 三維成像在支氣管異物的診斷中具有非常高的敏感性和特異性， 即使是不透光的異物，在三維成像中也能夠被檢測到。 與常規依賴于病史及胸片的支氣管異物診斷相比， CT 三維成像能夠增加診斷的敏感性及特異性。 它可以檢測到能夠穿透射線的支氣管異物， 并且能夠準確定位支氣管異物的位置。 但是， 三維成像也有一些缺點， 比如它不能夠提供異物的顏色及表面情況， 不能夠提示支氣管損傷情況， 并且不能夠顯示遠端支氣管。 另外， 三維成像需要花費大約半個小時的時間， 不適合有急性呼吸梗阻的病人， 同時 3 歲以下的小孩需要給予鎮靜藥物， 該檢查使病人暴露于射線中， 有可能增加患兒頸部腫瘤的風險。

氣管及支氣管異物是耳鼻喉科常見急重癥， 及時的診斷和治療尤為重要。 在本研究中， 有 1 例患兒因為異物存留時間長（3 個多月）， 患兒長期缺氧 ， 至我院就診時已經出現了智力障礙， 實在令人惋惜。 支氣管 CT 三維成像能夠清楚地顯示異物的大小、 位置及形狀， 對于支氣管鏡檢查有著指導作用。 因此， 我們認為， 對于懷疑支氣管異物的患兒， 在條件允許情況下應行 CT 三維成像檢查。