距骨骨折約占足部骨折的3%,而距骨頸骨折占距骨骨折的50%~80%.由于發生率較低，以往對它的研究較少。脆弱的血供和廣泛的軟骨關節面損傷可能導致距骨缺血壞死及創傷性關節炎等嚴重并發癥，所以距骨頸骨折需有效的復位和牢靠的固定，以往主要的治療方式是切開復位內固定，也有很多學者采用微創的方法治療距骨頸骨折,臨床療效有較大的差異。距骨血供的特殊性，需要在骨折解剖復位、牢靠固定及最大程度的減小對距骨血供的二次破壞之間做一個平衡，筆者采用后外側閉合復位經皮空心釘內固定治療28例距骨頸骨折患者，取得良好的療效，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組距骨頸骨折28例，男20例、女8例；年齡20歲~47歲，平均年齡35.2歲；左側9例，右側19例。致傷原因：交通傷8例、高處墜落傷14例，壓砸傷6例；閉合損傷26例，開放損傷2例。根據Hawkins分型方法，均為HawkinsⅡ型。28例均為新鮮骨折，手術均由創傷骨科高級職稱醫師完成。
1.2 納入標準
按照Hawkins分型標準，符合Ⅱ型距骨頸骨折，即距骨頸骨折伴有距下關節脫位或者半脫位者。年齡<50歲；既往無踝關節疾患及創傷；無長期大量服用腎上腺皮質激素史，符合HawkinsⅡ型診斷標準。
1.3 排除標準
既往有踝關節疾患或者創傷史；既往下肢或髖關節先天畸形者；既往下肢骨折或者其他疾病史者，有長期大量服用腎上腺皮質激素史。
2 方法
2.1 手術方法
采用硬膜外麻醉，患者健側臥位，患側肢體及臀部墊高，以利于術中變換體位。手術在C臂機全程監控引導下進行，術前先根據X線片及CT掃描結果行體表描記定位，將踝關節牽引跖屈，充分牽引的情況下，將踝關節背伸致90°位，力求解剖復位。對于不穩定的骨折，先以2枚克氏針行臨時固定。對于復位困難患者，可分情況配合采用克氏針撬撥復位或者踝前內側小切口，顯露距骨頸內側骨折部位及移位情況，直視下行手法整復完成骨折復位并予以臨時固定。再經跟腱與外踝間1/2處經皮打入導針，達距骨后外結節，在此結節和外踝之間以及距骨關節面和跟骨關節面之間作為入針點，依次插入鉆頭套筒保護器，用2枚導針力爭垂直于骨折線打入距骨體，分別用直徑為4.5mm松質骨空心鈦螺釘自后外至前內側固定骨折處。
對于不穩定者或骨折線偏前方者可再于前內側打入1~2枚空心釘進行固定。盡量避免于關節面軟骨處置釘，否則，予埋頭處理。
2.2 觀察指標與方法
術后對患者的癥狀體征，后跟、后踝關節外形及踝關節活動度進行隨訪；定期門診復查踝關節正側位X線片，對術后影像學結果進行隨訪，了解骨折愈合情況，有無距骨壞死、塌陷及踝關節、距下關節炎的發生，及功能恢復情況進行隨訪。
2.3 療效評估方法
按照美國足踝外科協會AOFAS（American OrthopedicFoot Anile Society）評分療效標準，對患者術后疼痛，功能（包括活動、步行距離、行走平面、態異常、矢狀面運動、后足運動、踝關節-后足穩定性、對線）進行評分。優90~100分，良72~89分，中41~71分，差1~40分。
3 結果
3.1 本組術中觀察指標
手術時間平均（43.6±16.5）min,術中出血量（4.0±1.2）mL,切口長度 （1.8±1.0）cm.
3.2 臨床療效
按照AOFAS評分療效標準，評價結果：優11例，良13例，可2例，差2例。優良率85.7%.其中1例開放性損傷病例最終因為距骨缺血性骨壞死行踝關節融合術。
4 討論
4.1 距骨的血液供應
距骨本身并無獨立的滋養血管，而是由脛前、脛后及腓動脈發出的分支相互吻合形成的距骨動脈環，通過韌帶與關節囊分布于距骨并供應其血運.經典的前內側入路有損傷脛后動脈三角支和跗骨管動脈及其吻合支；前外側入路有可能損傷腓動脈和跗骨竇動脈及其分支。顯然，在術者熟練的技術操作下，閉合復位較切開復位對距骨血供產生更小的破壞。本組患者沒有在手術中切開暴露骨折端，避免了對距骨血運的2次損傷。隨訪結果中有2例為差，其中1例為開放性損傷，在治療的過程中發生創緣皮膚壞死及距骨缺血性壞死，最終行踝關節融合術，究其原因，開放性損傷及其潛行的皮膚脫套對距骨的血供破壞是致命性的。
4.2 手術時機的選擇
對于HawkinsⅡ型距骨頸骨折手術時機的選擇，目前沒有統一的意見。Patel認為急診手術與延期手術對骨折的預后并沒有明顯影響。我們認為手術時機的選擇應根據全身情況和骨折類型來決定，對于骨折脫位手法復位失敗而全身情況允許或開放性骨折者，應急診手術。本組除2例開放性骨折行急診手術外，其余均延期手術，此時周圍軟組織腫脹已基本消退，足踝周圍軟組織條件良好，患者心理穩定，術前準備充分。
4.3 微創方法治療距骨頸骨折的注意事項
閉合復位時，將足背及踝關節牽引跖屈，在充分牽引的情況下，遵循以遠端對近段的原則，對于復位困難患者，可配合采用輔助踝前內側入路小切口直視下復位或者輔助克氏針撬撥復位，在C臂機透視監視下，對于廣泛的粉碎性骨折，先以2枚克氏針行臨時固定，也可輔助非粉碎側小切口評估復位效果，應用全螺紋螺釘增加穩定性。進釘時應定點準確，避免反復多次穿針所造成的醫源性損傷；如骨折端穩定，應用拉力螺釘加壓固定。若是粉碎性骨折，應用全螺紋螺釘增加穩定性。評估復位結果也是非常重要的一環，拍側位片和軸位片對避免不充分的閉合復位是有幫助的。
4.4 微創經皮后外側閉合復位內固定治療距骨頸骨折的優勢
近年來，生物學固定的觀念深入人心，在完成優良的手術復位固定的同時，要求對骨折局部血供產生最小的破壞.閉合復位經皮后外側空心釘內固定治療距骨頸骨折的優點在于它對距骨血供最小程度的破壞。優勢體現在：
①符合當今微創手術發展方向，能夠減少開放手術對局部軟組織和骨膜血運的破壞，從而降低了骨壞死的發生率。
②操作簡單，手術時間短；③從后向前采用空心螺釘加壓固定，力學優勢明顯，不僅抗旋轉抗分離，避免骨折排列錯亂，提高穩定性，固定牢固。通過功能評分，綜合諸多學者的文獻報道，相比其他研究結果，我們可以看出，無論從手術時間、術中出血量、手術切口長度均較傳統開放手術有巨大的優勢，術后的足踝功能恢復同樣令人滿意。
4.5 微創經皮后外側閉合復位內固定治療距骨頸骨折的不足
微創手術要求較高的間接復位技術及術者對于距骨形態的熟悉，若不能對骨折精確復位，勢必影響骨折的愈合，增加創傷性關節炎及骨不連的風險。微創方法在閉合復位過程中使用C臂機對術者及患者造成的放射線損傷較多，但是隨著術者手術操作技術的熟練，照射次數會迅速減少。此外，在閉合復位不能達到滿意的復位效果的情況下，必須改開放手術，在盡量少干擾距骨血供的情況下進行準確的復位及牢靠的固定。因為良好的復位是避免術后創傷性關節炎的基本保證。
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