本院眼科住院患者以手術居多，感染是眼科手術后常見的并發癥，而且后果嚴重，不僅影響患者的預后，嚴重者將導致患者失明。因此眼科手術圍手術期應用抗菌藥物對于預防手術后感染，提高患者治療效果有重要意義。同時，若抗菌藥物使用不當，也可導致患者菌群失調及細菌耐藥性增加，從而增加院內感染的風險，并可能加重患者的經濟負擔,所以合理使用抗菌藥物非常重要。為了解本院眼科 I 類切口手術圍手術期抗菌藥物在行政干預的作用情況，以及目前使用存在的問題，以便調整干預方向做好調研工作，為本院抗菌藥物的規范化管理提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧調查 2010 年 10 月 -2011 年 9 月干預前的 1052 例和 2011 年 10 月 -2012 年 3 月干預后的 648 例出院的I類切口手術病例的圍手術期靜脈抗菌藥物使用情況，剔除手術前存在感染病例。干預前后患者年齡、性別方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1.【表1】
1.2 方法
1.2.1 評價標準 依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2004 年）、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（2009 年）、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》（試行）和《普通外科 I 類（清潔）切口手術圍手術期預防用藥抗菌藥物實施細則》（2009）等，制定本院抗菌藥物使用管理評價標準和細則。
1.2.2 評價內容
老年人、合并糖尿病和其他慢性病以及有植入物的患者，病程記錄有特殊記錄者，術后抗菌藥物可延至 7 h 內停藥,具體內容見表 2.【表2】
1.2.3 干預措施
1.2.3.1 組織全員學習和專項理論考試 分批分次利用全院業務學習進行全體醫務人員學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》（試行）和《普通外科 I 類（清潔）切口手術圍手術期預防用藥抗菌藥物實施細則》，并對外科醫師進行專項知識理論考試，人人過關后發專項合格證，持證上崗。
1.2.3.2 制定標準細則、持續改進分析、反饋、公開 由藥事委員會聯合院感科、醫務科、護理部、微生物室、手術科室、麻醉科和手術室召開專項研討會，制定本院抗菌藥物使用管理評價標準、細則和抗菌藥物分級目錄和管理制度。每個月由主任藥師和院感科專職人員調查分析圍手術期抗菌藥物使用情況和存在的問題、原因，結合標準和細則，進行專業講評和對比（科室與自己、科室與科室之間），每個月向各科室反饋，每季度在院感委員會和藥事委員會上反饋，結果在院內網上公開。
1.2.3.3 納入績效考核內容 將圍手術期抗菌藥物預防性合理應用納入績效考核的指標之一，每個月對不合理項目給予科室考核和科主任考核雙重扣分（經濟懲罰）。
1.3 統計學處理
應用 SSPS 17.0 統計學軟件對數據進行處理，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 圍手術期靜脈抗菌藥物使用情況
調查干預前 1052 例中使用抗菌藥物 952 例，使用率 90.5%;干預后 648 例中使用抗菌藥物 65 例，使用率 10.0%.兩者比較差異有統計學意義（字2=330.91,P<0.05）。
2.2 手術切口感染率
干預前 1052 例中，出現 1 例切口感染，發生率 0.9%,干預后 648 例患者中，無感染病例。
2.3 預防應用抗菌藥物時機
從表 3 可知，干預后切皮前30 min~2 h 使用率明顯提高，由干預前的 41.6% 升至干預后的 100%;干預后術后 48 h、72 h、>72 h 抗菌藥物使用率下降，由干預前的 30.4%、36.8%、14.0% 降至干預后的15.4%、9.2%、7.7%.一、二代頭孢菌素使用率提高。手術時間 >3 h 術中干預前后抗菌藥物均未使用和追加。見表 3.【表3】
3 討論
3.1 抗菌藥物全身應用指征問題
《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，清潔手術通常不需預防用抗菌藥物，但眼內手術、異物植入手術、高齡或免疫缺陷者等可考慮預防用藥。
眼內炎是眼部手術最嚴重的并發癥之一，大多數理論認可的是：術后感染性眼內炎的細菌主要來自患者自身的眼瞼和結膜（本院干預前發生的 1 例感染患者的致病菌也是表皮葡萄球菌），結膜囊內局部應用抗菌滴眼液或眼膏都能獲得良好的效果，而且局部應用既經濟又極少有全身不良反應。全身性給藥，一是眼內感染時，由于血液 - 房水屏障的關系，大多數藥物不易進入房水中，療效常常不夠理想；二是全身需應用較大劑量才能在眼內達到有效藥物濃度，遠不及結膜下注射所能達到的濃度高，療效也差。因此從提高手術技術水平、規范無菌操作、醫務人員手衛生規范、加強手術間環境的清潔消毒管理和復用手術器械清洗、滅菌質量等環節比使用抗菌藥物更重要，從而控制手術部位感染的發生.
3.2 行政干預效果
3.2.1 合理干預降低 I 類切口手術圍手術期抗菌藥物使用率 通過調查發現，干預前后抗生素使用與干預前比較差異有統計學意義（字2=330.91,P<0.05），使用率由干預前的90.5% 降至為干預后的 10.0%,并符合衛生部 I 類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過 30% 的要求,均無聯合用藥，干預前在 I 類切口手術圍手術期預防用藥方面存在明顯擴大預防用藥范圍的現象，其原因可能是部分醫師和患者對抗菌藥物存在依賴性，把抗菌藥物當成一種救駕藥.
3.2.2 合理干預使 I 類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物時機更合理 通過干預，術前用藥地點改為手術室，能確保藥物在 0~2 h 內使用，徹底改變了在病房中使用的各種不確定因素，以保證手術開始時血清及組織中的藥物已達到有效濃度,由干預前的 41.5% 上升到 100%,效果顯著。術后 24 h 內停藥由干預前的 18.8% 上升到干預后的 67.7%,用藥 >72 h 由干預前的 14.0% 下降到 7.7%,效果顯著。
3.2.3 合理干預使抗菌藥物品種選擇趨于合理 一、二代頭孢菌素使用率由干預前的 0 上升到干預后的 10.8%,效果顯著。
3.3 行政干預后需持續改進問題
3.3.1 術中追加 繼續落實術中追加一次抗菌藥物，以保證血藥濃度達到最低抑菌濃度。
3.3.2 合理選擇藥物品種 I 類切口手術最常見的致病菌是葡萄球菌，確需使用時，可選擇一、二代頭孢菌素，本院干預后選用品種合理使用率僅為 10.8%.
由此可見，通過各種行政干預，本院眼科 I 類切口手術患者圍手術期抗菌藥物預防性使用合理性取得了顯著效果，但仍存在選擇藥物品種、術中追加一次抗菌藥物等不規范問題。今后要加大抗菌藥物的監控與管理力度，使抗菌藥物的預防性應用更趨于合理。
參 考 文 獻
[1] 史天陸，杜德才，孫言才，等 . 圍手術期預防使用抗菌藥物合理性探討 [J]. 中華醫院院感學雜志，2009,19（12）：1552-1554.
[2] 梁艷闖，王智群，李然，等 . 細菌性角膜炎病原學及耐藥性分析 [J].眼科研究，2007,25（4）：306-309.
[3] 衛生部 . 普通外科 I 類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則 [S].2009:11.
[4] 廖彩霞，駱松梅，鄭瑛，等 . 臨床藥師干預骨科圍手術期不合理用藥的效果評價 [J].中華醫院感染學雜志，2012,22（18）：4109-4111.
[5] 黃思建 . 玻璃體切除術后感染性眼內炎相關因素分析 [J]. 中華醫院感染學雜志，2009,19（4）：401-403.
[6] 刑虎，葛慧芳 . 外科手術部位感染的危險因素分析及控制策略 [J].中華醫院院感學雜志，2012,22（3）：516-517.
[7] 王芳，包蕾，曹亞麗 . 骨科 I 類切口手術預防使用抗菌藥物調查分析 [J]. 中華醫院院感學雜志，2012,22（21）：4867-4869.
[8] 李六億，賈會學，賈建俠，等 . 綜合醫院多重耐藥菌醫院感染控制效果的研究 [J]. 中華醫院院感學雜志，2011,21（20）：4306-4308.
[9] 楊飛，張平 . 中醫醫院清潔手術預防使用抗菌藥物調查分析 [J].中華醫院院感學雜志，2013,23（9）：2176-2178.
[10] 衛生部 .2011 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 [S].2011:56.
