【題目】上海車險人傷理賠鑒定問題探究
【導言】車險人傷理賠法律困境探析導言
【1.1 1.2】上海市車險市場人傷理賠率高的原因分析
【1.3】上海市車險人傷理賠司法鑒定中的問題及原因分析
【第二章】司法鑒定的主觀性和客觀性問題分析
【第三章】司法鑒定域外經驗借鑒
【4.1 4.2】制定統一的《司法鑒定法》,嚴格法律規制
【4.3 4.4】加強行政監督管控,完善行業自律機制建設
【結語/參考文獻】車險人傷理賠鑒定制度優化研究結語與參考文獻
第一章 上海市車險人傷理賠現狀分析
第一節 上海市車險人傷理賠現狀
一、機動車保有量急增、車險人傷事故驟升
隨著我國經濟社會持續快速發展,普通百姓購車剛性需求旺盛,汽車消費市場極速壯大,我國汽車保有量呈現快速增長。據我國公安部交管局數據統計:截至 2014 年底,全國汽車保有量達到 2.64 億輛,我國近 5 年來機動車年均增量 1500多萬輛;同期,我國小型載客汽車達 1.17 億輛,其中私家車達 1.05 億輛,占90.16%,與 2013 年相比增長 19.89%.11
上海作為我國經濟發展前沿的特大型都市,雖然多年來通過車牌限量、拍賣等積極措施,人為控制著機動車的數量,但是在普通百姓的購買欲望和經濟實力逐年上升的背景下,機動車的保有量仍然大幅度上升,上海已成為 2014 年國內汽車保有量排名第五的城市。根據 2014 年上海市國民經濟和社會發展統計公報數據顯示:至 2014 年末,上海市擁有各類民用汽車 255.19 萬輛,比上年增長8.5%;其中,私家車 183.43 萬輛,增長 12.3%,12私家車凈增占增量的比重達 90%以上。再加之 50 余萬輛懸掛外省市車牌的“滬車”,上海市機動車保有量雄踞全國前列已是不爭的事實。
隨著上海市機動車保有量的快速提升,機動車駕駛人中新手多、道路交通情況復雜、行人亂穿馬路等引發交通環境惡化,事故增多的嚴重惡果。毫無疑問,機動車輛已成為危害人們生命及財產安全的最大外來風險源之一,機動車相關的交通事故數量的不斷增多,致人員傷亡的數量和案件數量也持續走高。車險13人傷案件賠付成本隨之水漲船高,嚴重影響了保險公司的利益,使得廣大的車主不得不長期背負著高昂的保費負擔。
二、人傷事故賠款占比畸高
從全國財產保險公司的業務收入分析來看,車險收入占業務總收入的 70%左右,14是財產險保險公司最大的業務來源??墒?,近年來車險業務的綜合成本率卻居高不下,其主因之一就是車險的賠付率不斷上升,導致部分財產險保險公司虧損。
進而,再從車險理賠賠款構成上看,車險中涉及人傷理賠賠款占車險總賠款的 40%,已超過車損財產類理賠額;其中,人身傷亡的賠款又占到人傷理賠總賠款的 75%左右。15
中國保監會于 2014 年 10 月公布了 “交強險”業務情況:經過對經營交強險業務的 50 家保險公司業務報告審核統計顯示,2013 年度交強險保費收入 1259億元,賠付金額 880 億元,增提未到期責任準備金 53 億元,各項經營費用 369億元,2013 年交強險承保虧損 43 億元,投資收益 45 億,基本盈虧持平,16承保虧損較 2011 年的 72 億、2012 年的 83 億有大幅下降,但仍未走出連年的承保虧損陰霾。
又據上海市保監局的統計:上海市車險交強險的理賠賠付率持續高于行業認可的盈虧臨界點 65-70%的賠付率水平,2010 年交強險綜合賠付率更是高達 127%(參見圖 1)。
其中,2012、2013、2014 年上海市交強險人傷案件件數占比分別為 7.97%、9.63%、11.13%,賠款占比則達到了 41.63%、62.55%、64.74%.同期,上海市商業險人傷案件件數占比和賠款比也都是維持高位(參見表 1 和圖 2)。上海市車險理賠賠付中人傷案件賠款所占比居高不下,是導致上海市車險賠付率高的首要原因。
第二節 上海市車險市場人傷理賠率高的原因分析
一、保險產品費率設置不合理,無法遏制高賠付率
根據保險產品費率厘定原則和保監會審批備案的需要,作為強制保險的“交強險”,各家保險公司使用統一條款,采用相同的基礎費率,保監會按照“總體上不盈不虧”的原則進行審批,17這就更加突出了“交強險”自身所有的政策性和準公共性產品的“身份”特征。而“商業三者險”的產品條款,大多經營此項業務的財險公司采用的是中國人民保險公司制定的“業內標準”條款,甚少改動,費率計算厘定趨同。
基于市場銷售競爭激烈,各家保險公司車險的費率很少與投保機動車的車型和駕駛人員的事故率、違章率等密切掛鉤,不能體現“賠付多保費高”的市場化原則,因此,通常在事故發生后,投保人作為第一事故現場人,沒有主動積極的動力去盡可能的、合理的降低賠付。以上,兩者相互作用,根本無法遏制高事故率、高賠付率的不斷發生。
二、保險人對傷者、肇事方(投保方)的控制力較弱
一旦發生道路交通事故后,肇事方(投保方)與傷者之間構成“侵權責任”關系,受民法的規制;而肇事方(投保方)與保險公司之間是“保險合同”的當事人關系,受合同法和保險法的規制。雖然傷者與保險公司之間看似無直接關系,但依據作為強制性的、政策性保險的“交強險”的相關規定,傷者可以直接要求承保交強險的保險公司承擔賠償責任,此時,傷者、保險公司及肇事方(投保方)均受制于交強險條款的規范要求。
另外,根據最高院司法解釋的相關規定,傷者還可以直接要求承保商業三者險的保險公司承擔賠償責任??墒?,由于傷者未參與投保事宜,其并非是“保險合同”的直接當事人,故合同中的責任免除條款,保險公司無法對其履行明確說明義務。為此傷者往往以保險公司對商業三者險條款中的責任免除條款、要求及時報案等約束性條款未對其告知和明確說明為由主張抗辯,使得保險公司常常處于比較被動和尷尬的地位,當然,在商業三者險理賠過程中,保險公司也就往往難以行使其有效的控制力。
三、立法和司法過于保護傷者
隨著全社會對消費者利益保護意識的加強,客觀上要求我國保險法以及消費者權益保護法的修改,都朝著有利于消費者利益保護的方向傾斜。因此,保險法在強調保護被保險人利益的同時,也就意味著增強了對保險公司承保、投保和理賠行為的約束和利益的限制??墒?,在我國社會誠信建設等其他相應配套的法律法規尚不完善的特殊背景下,法院在建設“和諧社會”、“保護消費者利益”的大前提下,加之讓保險公司承擔責任“司法執行起來比較容易”的定勢思維,拋開過錯、責任而一味判決由保險公司買單、賠償。這種特殊的傾斜性的解決思維也客觀上助推傷者更愿意選擇通過訴訟來獲得賠償。據不完全統計,目前保險業95%的訴訟案件為車險三責人傷訴訟案件18就印證了這一點。
四、人傷理賠賠償標準升幅快
根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條19可知,道路交通事故人傷賠償的計算取決于兩個因素:其一是傷者的身份情況,其中尤以年齡和戶籍兩項為先;其二是傷者的損傷所達到的傷殘等級。
另根據國家統計局的數據:2014 年我國城鎮人口占總人口比重達到 54.77%,有將近 7.5 億人生活在城鎮,而 2003 年時我國城鎮人口占總人口比重為 40.53%,20城鎮化率每年是以大于 1%的速率在提高。同期,城鎮居民人均可支配收人或者農村居民人均純收人標準,也隨著我國經濟建設的飛速發展而快速提升,這也必然抬高了以之為計算基數的人傷賠償金額(參見表 2)。
同時外來農村務工人員進城、土地城鎮化快于人口城鎮化等現實因素作用下,許多傷者原本為農村戶籍,但在理賠中卻要求適用城鎮居民賠償標準,理賠的“被城鎮化”趨勢明顯上升,這也必然加大了上海等大中型城市經營車險業務保險人的理賠賠付成本,也導致全國車險人傷賠付標準不到 6 年整體幾乎翻了一番。22
按上海市統計局、國家統計局上海調查總隊發布的數據:到 2014 年末,上海全市常住人口總數為 2425.68 萬人;其中,外來常住人口 996.42 萬人,23占比41%.據不完全統計,外來常住人口中近一半為外來農村務工人員,發生在他們身上的機動車交通事故賠償大多是要求按上海市城鎮居民標準賠償,該標準是農村居民賠償標準的(47710/21192)2.25 倍。
五、傷殘等級評定或鑒定虛高
傷殘等級是道路交通事故中傷者的人傷理賠賠償金的重要計算依據。按相關規定及司法實踐,一位年齡未滿 60 周歲的、傷殘等級為十級傷殘的傷者,以 2015年度的上海市城鎮居民標準賠償計算,其可得到傷殘賠償金加精神損害撫慰金逾十萬元(參見表三)。因傷殘獲得的賠償金加精神損害撫慰金,隨著傷殘等級的升高就是以十萬元的倍數上升,如:九級傷殘將獲得逾二十萬元,八級傷殘將獲得逾三十萬元,以此類推,如果傷殘評定或鑒定的傷殘等級能提升一個等級,理論上傷者就能多得到逾十萬元賠償款,尤其在交強險傷殘理賠時更是如此,原因就在于其理賠原則表現為:只要肇事方(投保人或者被保險人)在事故中需承擔次要以上的事故責任,就可忽略傷者在事故中的責任大小,直接由保險公司在責任限額內承擔全部的賠付責任。因此,傷殘等級的評定或鑒定的結果“左右”著人傷賠付金的金額。
目前傷殘等級評定更多地依賴于司法鑒定機構。在當前社會“誠信”缺失的背景下,傷者往往不相信保險人方給出的傷殘等級評定,認為保險人有“惜賠”的之嫌,傷者、肇事方(投保方)與保險人能協商確定最終的人傷理賠賠償金的情況較少,這些因素綜合作用下,傷者大多是先行做好傷殘等級司法鑒定后再行索賠。而保險人為了避免理賠人員掌握傷殘標準有誤和少部分理賠人員“胳膊肘往外拐”損害公司利益等內部風險,常常將司法鑒定意見作為結案的必備材料依據。再加之“人傷黃?!钡壤鎴F體24的介入,將傷者直接引向司法鑒定以便于獲得高額的不當利益就是其目的。
以上種種,往往使傷者偏重先行通過司法鑒定部門的司法鑒定,取得傷殘等級鑒定意見后再與保險人調解或直接訴訟至法院,這些因素的作用,客觀上提供了法院對人傷司法鑒定意見的“過分依賴”的可能。
其次,現行道路交通人傷事故流程允許傷者單方申請進行司法鑒定。按上海市現行的道路交通事故處理流程,大多數傷者都是自行選擇上海市司法局公布認可的司法鑒定機構之一進行司法鑒定,傷者單方鑒定的傷殘等級時有比例偏高的傾向發生。這些失真的傷殘鑒定意見大多表現為評定時機過早、鑒定標準尺度把控不嚴、分析推理不嚴謹,導致“無殘定級”和“低殘高評”等多發,甚至有一些保險欺詐就是“通過虛假傷殘鑒定進行”25的。
在“人傷黃?!钡壤鎴F體的鼓動和參與下,傷殘等級司法鑒定意見“失真”情況日趨嚴重,不僅損害了鑒定機構的形象,更使得司法鑒定的獨立性、公正性和權威性受到質疑。26作為賠償主體的肇事方(投保方)與保險人往往是在調解或訴訟啟動時才知道傷殘鑒定意見,多方不當利益已然被打包在虛高的傷殘等級中,被推高的理賠金額大多由保險人買單。
綜上,上海市社會的繁榮發展帶動了居民的生活水平的提升,突出的表現就是上海市機動車保有量的提升,交通事故總量也不斷的攀升,交通事故中涉及人員傷害的車險理賠案件相伴而來,加之逐年提高的居民人均城市居民家庭人均可支配收入和農村居民人均純收入等,導致車險人傷理賠的賠款也“水漲船高”,使得其在各家保險公司中車險理賠總賠款的占比不斷趨高。
交通人傷事故這類案件具有處理環節多、周期長等特點,是各家保險公司中車險理賠案件業務的重點和工作難點。通過對上海市車險市場人傷理賠率高的影響因素分析,不難發現影響上海市車險市場人傷理賠金額高的原因很多,既有產品設計、理賠流程等保險行業自身原因,也有傷者與保險人間法律關系及司法審判等司法問題,但筆者認為,對于人傷理賠率畸高有著決定性影響的,無疑就是傷者的傷殘等級司法鑒定?!盁o殘定級”和“低殘高評”是人傷理賠率畸高的“萬惡之源”.
周知的原因,上海市每年交通事故傷殘鑒定數量大,只要在這個大基數上出現一定量的傷殘鑒定等級惡意虛高案件,就會造成保險公司大額非正常損失,導致車險的保費持續居高不下,最終損害本市廣大車主的利益。因此,車險人傷理賠中傷殘等級司法鑒定直接關乎廣大車主和保險人的利益,經過理賠后賠付成本率核算的層層傳導影響,最終會影響到與車險有關的所有民眾,嚴重危及我國車險市場健康穩定發展,直接影響我國和諧社會的建設。
為此,筆者認為有必要對上海市車險人傷理賠司法鑒定中存在的問題進行深入探討和分析,通過論證和研究提出對策措施,從而提高司法鑒定的公正與權威性、促進車險理賠反欺詐工作的推進,對進一步推動社會關系的誠信與和諧建設和真正實現司法鑒定應有的價值是有現實意義的。