近年來人身保險市場快速發展,消費者維權意識逐漸提高,特別是隨著人身保險分紅、投資型產品充斥市場,人身保險合同爭議日漸增加.為建立保險合同糾紛處理機制,2005 年 1 月保監會提出要探索建立保險合同糾紛處理機制,為被保險人提供簡便的糾紛調解服務.2005 年 4 月,保監會確定在上海、安徽、山東等地開展保險合同糾紛業內解決機制試點工作.2009 年 7 月,最高人民法院公布了《關于建立健全訴訟與非訴訟相銜接的矛盾糾紛解決機制的若干意見》,提出"充分發揮人民法院、行政機關、社會組織、企事業單位以及其他各方面的力量,促進各種糾紛解決方式相互配合、相互協調和全面發展,做好訴訟與非訴訟渠道的相互銜接,為人民群眾提供更多可供選擇的糾紛解決方式".該意見為各機構相互合作,共同推進保險合同糾紛處理機制的建設提供了依據和契機.本文擬從人身保險合同糾紛案件審判結果入手,對糾紛的爭議焦點進行歸類,總結糾紛的成因及合同糾紛處理中亟待解決的問題,進而提出提高人身保險合同糾紛處理機制有效性的對策建議.
一、文獻綜述
保險合同糾紛處理機制,是指一個社會為解決保險合同糾紛而建立的由規則、制度、程序和機構\\( 組織 \\) 及活動構成的系統.
有關保險合同糾紛的成因,學術界進行了廣泛深入的探討.學者們一般認為產生保險合同糾紛的原因主要有: 一是保險人在承保時沒有盡到審慎核保的義務.保險人未履行審慎核保的義務可能導致合同雙方當事人產生糾紛,容易產生保險合同雙方當事人權利義務的不對稱、惡意投保和保險糾紛發生頻率較高等問題.
二是保險合同條款方面存在問題.即由于保險的專業性較強,保險合同條款術語太多、晦澀冗長、表述不全、存在歧義、前后矛盾等原因引起的糾紛.
三是保險合同糾紛涉及到保險人經營管理的很多方面.如保險合同條款設計、保險誠信及信用體系建設、保險銷售人員培訓管理、保險知識宣傳推廣、投保方道德風險防范等問題.現有文獻總結了產生保險合同糾紛的各種原因,但是很少有學者針對人身保險合同糾紛案件的審判結果,對糾紛的爭議焦點進行歸類,總結糾紛的成因.關于保險合同糾紛處理機制方面的研究,學術界沒有達成一致意見,主要有三種觀點: 一是仲裁機制優于其他機制.有學者認為,因為仲裁機制具有保密性、專業性、自愿性、靈活性等優勢,仲裁比訴訟更適合解決保險糾紛,并提出了建立我國保險合同糾紛裁決機制的實施方案.
二是應構建多元化解決機制.有學者認為,雖然訴訟機制在解決糾紛時具有無可替代的地位,但是也存在程序繁瑣、費用高昂等弊端,應在訴訟方式的基礎上,完善各種非訴訟方式,滿足當事人不同的需求,構建我國保險合同糾紛多元化解決機制.
三是應建立保險合同糾紛業內解決機制.有學者提出,要在積極引導并統一各保險公司意見的基礎上,逐步推進保險合同糾紛快速處理機制的建立工作.
保險合同糾紛的專業性決定其處理機制有其特殊性,但是專門研究保險合同糾紛處理機制的文獻較少,并且缺乏系統性; 研究保險合同糾紛的仲裁或行業內處理機制的文獻相對較多,但關于訴訟機制的有效性的研究較少.
二、從人身保險糾紛案件的審判實踐分析保險合同糾紛產生的原因
\\( 一\\) 審判實踐
現以某人壽保險公司吉林省分公司為例進行分析說明.該公司 2011 年 1 月至 2013 年 6 月期間訴訟案件標的金額和訴訟結果如表 1 所示.
從表 1 可以看出,人身保險訴訟案件標的金額較低,10 萬元以下的案件占案件總數的 79. 14%,5 萬元以下的案件占 59. 72%,3 萬元以下的案件占 41. 04%,而 10 萬元以上的案例只占 20. 86%.
從表 2 可以看出,一方面,訴訟的結果呈現出勝訴率低、敗訴率高的特點.近一半 \\( 48. 2%\\) 的案件通過法院審判,只有少數案件保險公司勝訴,絕大多數的案件以保險公司敗訴而告終.另一方面,訴訟的結果反映出法庭調解和庭外和解的比例較高,占案件總數的 35. 24%.
\\( 二\\) 人身保險合同糾紛案件產生的原因及審判結果
通過整理并分析人身保險合同糾紛案件,我們發現糾紛多數發生在保險公司拒絕給付保險金的情況下,再有就是客戶解除合同要求全額退款而遭保險公司拒絕,客戶不滿意保險公司的處理結果致使矛盾升級,最終不得不采取訴訟機制解決問題.由于訴訟主體的被保險人、受益人屬于自然人,法官通常視其為弱勢群體而傾向于提供法律保護; 但相對而言,法院對保險公司的要求則往往較為嚴苛.現將提起訴訟案件的原因及判決結果總結如下.
1. 保險人未履行如實告知義務.對于客戶提出的重大疾病或身故保險金理賠申請,如自合同成立之日起沒有超過二年,保險公司會開展理賠調查.如果發現被保險人在投保前患有足以影響保險公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的疾病,如糖尿病、甲狀腺結節等,保險公司按《保險法》第十六條規定行使解除權,并且對于客戶所申請的保險事故,不承擔給付保險金的責任.司法實踐中,有的判決將解除權條款認定為免除保險人責任的條款,認為保險人沒有履行明確說明義務,判定保險條款不產生效力,進而判決保險公司給付保險金.《保險法司法解釋二》第 9 條第 2 款規定,保險人因投保人、被保險人違反法定或者約定義務,享有解除合同權利的條款,不屬于《保險法》第十七條第二款規定的"免除保險人責任的條款".這一規定的出臺有望改變當前審判實踐中有將解除權條款認定為免除保險人責任的條款的判定.
2. 投保人沒有履行告知義務,保險人處理不當.對于投保人沒有如實告知,存在故意還是重大過失的主觀判斷問題.如果投保人并非故意隱瞞,認為被保險人的有些癥狀不屬于疾病,不屬于需要告知的內容,屬于重大過失沒有如實告知,那么就存在因果關系判斷問題,即未告知內容是否對保險事故的發生有嚴重影響,保險公司需要提供醫學論據支持.對于投保人是否如實告知的認定實際上屬于法官自由裁量的范疇.
如果保險人處理不當,可能導致對保險人不利的判決.對于投保人沒有履行如實告知義務的,保險人應當首先解除保險合同,之后才能拒絕給付.《保險法司法解釋二》第八條規定,保險人未行使合同解除權,直接以存在《保險法》第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的,人民法院不予支持.但當事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續另行達成一致的情況除外.因此,對于投保人沒有如實告知的理賠申請,保險公司應當首先行使合同解除權,否則不能拒絕給付.
3. 雙方當事人對保險合同專業術語的理解產生歧義.這種情況通常發生在被保險人沒有構成條款規定的重大疾病,沒有達到規定的傷殘條件,或者已經從第三方獲得全額賠付,保險公司不給付醫療保險金,而被保險人主張給付的情形.關于重大疾病,如被保險人患冠心病,不符合條款規定條件,但法院一般將條款定義和解釋認定為責任免除條款,認為沒有履行《保險法》第十七條規定的義務,判定不產生效力.
有的法院認為,雙方對重大疾病的理解有歧義,屬于對合同條款有爭議,或者合同條款有兩種以上解釋的情形,依據《保險法》第三十條規定,作出有利于客戶的解釋,判決保險公司承擔保險責任.關于被保險人從第三方獲得賠付不支付保險金的條款,法院通常認為"免除保險人依法應當承擔的義務","排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利"而無效.
4. 保險公司拒付保險金引起訴訟.保險公司拒付的依據,有法律規定和合同約定兩種情形.一是保險法規定不承擔保險責任.保險法規定,保險合同效力中止、合同生效后兩年內自殺等情形下,保險人不承擔給付保險金責任.保險公司拒付后,客戶往往不能接受,提起訴訟.法院通常有兩種處理方式,即判決保險公司敗訴和力主調解.現實案件中,保險公司敗訴理由通常是法院認為前述條款屬于保險公司責任免除條款.《保險法》第十七條規定,投保時保險公司應當附格式條款、對客戶提示和明確說明.但事實上,除投保單聲明與授權部分外,保險公司很難提供其他證據證明其已盡了明確說明義務,法院因而認定該條款不產生效力,進而判決保險公司承擔保險責任.二是合同約定不承擔保險責任.這又有兩種常見情形: 其一,依據責任免除條款拒付引發糾紛.如合同條款規定,酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛等情形導致身故的,保險公司不承擔責任,由此類案件拒付而產生的保險合同糾紛.另外,有的條款雖然沒有規定在"責任免除"條款項下,但審判中法院一般也認定為責任免除條款,如原位癌、皮膚癌、冠狀動脈支架置入術等.審判實踐中,法院均會以保險公司沒有履行《保險法》第十七條規定的義務,認定責任免除條款不產生效力,判決保險公司給付保險金.根據《保險法司法解釋二》第十條規定,保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由,保險人對該條款作出提示后,投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的,人民法院不予支持.預期未來該類訴訟結果將對保險公司有利.其二,投保人曲解合同約定的保險金支付時間而導致合同失效,保險公司拒付保險金后引發糾紛.審判實踐中,有法院認為保險金應于年度末支付,不是保險單中規定的交費期間,進而認定效力沒有中止,要求保險公司給付保險金.也有法院要求保險公司進行調解,給付部分保險金,以調解方式結案.
5. 保險雙方就保險金的給付額度產生爭議.主要是被保險人要求按照保險金額的全額給付,而保險公司按條款比例給付保險金.此類案件主要發生于團體短期險,如學生險、企業團體醫療保險等.法院一般認為,比例給付屬于責任免除條款,根據《保險法》第十七條的規定,保險人沒盡到說明義務,判決保險公司敗訴.同時,《保險法司法解釋二》支持了審判實踐,該解釋第九條第一款規定,保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款,可以認定為保險法第十七條第二款規定的"免除保險人責任的條款".因此,因醫療保險金、殘疾保險金給付產生訴訟,法院可以依據該條款規定,判決保險公司按照保險金額承擔責任.
6. 投保人不接受現金價值退保,要求全額退還保險費.有的投保人因個人經濟狀況變化或對保險公司紅利給付不滿意,擬解除保險合同,條款規定應當退還保單的現金價值,投保人不接受退保損失,要求保險公司全額退保.在司法實踐中,法院通常判保險人敗訴,即便案件存在代被保險人簽名的情況,因保險責任一般包括生存、疾病、意外、死亡等,法院通常依據《保險法》第三十四條規定,作出有利于被保險人的判決,要求保險公司全額退保.
7. 保險公司對涉嫌保險欺詐案件與投保人發生糾紛.當前保險欺詐主要采取高額投保、偽造虛假證明、掩蓋既往病史、多家保險公司分散投保、降低風險保額等手段.對于涉嫌保險欺詐的案件,保險公司處境十分不利: 第一,保險公司自主調查手段有限,有關部門配合不積極.例如,有的證明材料只有通過私人關系才能取得,而不能取得原件; 再如,醫療機構拒不配合保險公司調查病歷,有些情況下雖經調查人員反復交涉可看到病歷,但不允許復制.第二,不能取得公安機關的配合,保險公司只好給付.有的案件,保險公司認為涉嫌保險詐騙,雖經調查獲得了線索或材料,但在保險金實際給付前未發生實際損失,不符合立案條件,只能拒付,不能請公安機關介入處理.如客戶提起訴訟,在審判階段,即使向法庭提出涉嫌詐騙保險費,請求移送公安機關,法庭一般也不會批準; 而作出保險公司給付保險金的判決后,保險公司需履行生效判決,給付保險金; 給付保險金后,即使再向公安機關報案,因已取得生效民事判決,保險金亦已給付,難以立案,且追回保險金挽回損失的可能性較小,對保險公司來說意義不大.因此,如果客戶堅持,多數協議給付,甚至全額給付.
三、人身保險合同糾紛法律實踐中亟待解決的問題
從上述案件的訴訟結果看,只有極少數的案件為保險公司勝訴,而且在法院處理保險糾紛案件時,缺乏一個平等對待雙方當事人的訴訟環境,保險人常常處于不利的地位.目前訴訟機制運行中主要存在以下幾個亟待解決的問題.
一是有些法官缺乏保險意識,欠缺保險知識,不利于建立公平的審判環境.保險業是專業性很強的行業,有其自身的特點,保險案件專業性強、數量少、標的低,法官中精通保險法、具備保險專業知識的人為數不多,他們在判決時有時習慣援引民法、合同法等,而不是保險法.另外,我國的保險法律體系尚不健全和完善,一些法律條款存在不統一、不配套、不銜接等問題,由此可能導致同一案件由于援引不同的法律條款而得出不同的判決結果的情況.
二是一些法官在對保險合同糾紛案件進行判決時,容易傾向投保方.保險金往往關系被保險人的重大疾病、傷殘甚至死亡,矛盾突出.在現實的司法實踐中,法院的判決除了受法律規范、法律程序的約束外,還受民意、公共政策及主流價值觀的影響,這些因素往往影響最終的判決結果.在很多情況下,相對于保險人,投保方往往屬于弱勢群體,法官在進行判決時除了考慮正義,還會考慮社會影響,保護弱勢群體的價值取向也常成為法官審理保險案件的重要考量.在訴訟公開的制度下,保險合同糾紛案件有時會成為輿論追蹤的焦點,大眾對事件的看法也可能會影響到法官的判決.
三是保險公司消極接受案件,缺乏與法官有效溝通的機制.一方面,一些法官對保險專業知識不夠了解,對保險法律不夠精通,加之社會輿論對保險行業和保險公司存有偏見,而保險公司也缺乏與法官及時有效的溝通,致使一些保險案件的判決有失公正.另一方面,保險業屬于受國家嚴格監管的行業,為維護保險共同體的利益,個案中保險公司不能隨意與對方當事人協商調解,與法院注重調解的實踐不完全一致,很難取得法官的理解.
四是保險公司沒有及時調整理賠觀念,做到公平對待新老保險客戶.例如,隨著社會的發展和醫療技術的進步,現今一些疾病的治療已無需采用先前對身體傷害較大的醫療手段,因而保險條款的保障范圍也隨之擴大了,相關的治療疾病方式的界定也進行了更改,但新條款不適用于早年投保的同一險種的老客戶,導致出現不能平等對待所有客戶的情況,從而使保險公司在司法實踐中處于不利的地位.
四、提高人身保險合同糾紛案件訴訟處理機制有效性的建議
作為保險合同糾紛的一方當事人,保險企業在處理合同糾紛時應當發揮積極的作用.在發生保險合同糾紛,無法與投保方達成一致意見,不得不進行訴訟時,保險人應當協助法院從更為專業的角度處理糾紛,提高人身保險合同糾紛訴訟處理機制的有效性.
首先,借助行業協會力量,建立起與各級法院有效溝通的長效機制.保險屬于較新型的金融行業,保險法具有較強的專業性,目前一些法官并沒有完全理解保險原理,以致判決背離保險法.鑒于保險合同糾紛案件的成因主要集中于幾種類型,且法官處于第三方的地位,又屬于文化素質較高的群體,因此保險公司可以通過行業協會,定期與法官聯系溝通,使其接受保險理念,培養其保險意識,為依法審判保險案件提供保障.特別是對于保險欺詐案件,加強與法院的溝通和聯系更為重要.由于判決的示范作用,如因法院判決使欺詐客戶獲得不當賠付,將對社會大眾產生極為不好的影響,具有鼓勵保險欺詐的潛在負效應,從總體上損害保險雙方的利益,也不利于保險業的穩健經營.
其次,加強保險知識的宣傳教育,使社會大眾接受保險理念,正確認識和評價保險.保險具有風險分擔的功能,在社會經濟生活中具有不可替代的重要作用,特別是人壽和健康保險是個人和家庭財務計劃必不可少的重要部分.而在我國,社會各界對保險的認識和認可程度差別較大; 因地區經濟發展不平衡,在經濟不發達地區,人們的保險理念十分欠缺,因此,有必要全民普及保險知識.保險公司、行業協會、監管機構都有必要制定保險宣傳教育的長期規劃,既要借助廣播、電視、報紙等媒體,也可嘗試在學生課程中加入保險知識,努力使保險覆蓋人們生活的各個方面.
最后,保險公司應積極地應對訴訟案件,消除案件對保險公司以及保險行業的負面影響.保險公司應本著對客戶、對業務、對公司負責任的態度,提高經營水平,樹立良好形象,以優質服務取信于客戶,贏得客戶滿意.應積極地應對訴訟案件,完善訴訟案件處理流程,以訴訟案件為線索和突破口,及時發現核保、理賠、調查、合同簽訂、檔案管理等環節存在的問題,采取針對性的舉措,提高經營管理水平.
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